В постановке диагноза анафилаксия проводят дифференцирование со всеми остро возникающими состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, эмболия легочной артерии, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка медикаментами, аспирация, кардиогенный, септический и иные виды шока, психогенные реакции (истерия, панические атаки) и др.
Лечение
Рекомендуется обязательно иметь написанный, наглядно представленный, легко доступный протокол, регулярно повторяемый медицинским персоналом, по неотложным мероприятиям и лечению при анафилаксии.
Базисные мероприятия включаю:
Ø при возможности устранить поступление предполагаемого аллергена в организм (изолировать пациента от опасной окружающей среды, прекратить введение медикаментов, промыть желудок, удалить жало, и др.);
Ø оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи и вес пациента;
По возможности одновременно и немедленно:
Ø срочно вызвать реанимационную бригаду (в условиях лечебного учреждения) или скорую медицинскую помощь;
Ø как можно быстрее ввести раствор эпинефрина (адреналина) в/м (рекомендуется в середину передне-латеральной поверхности бедра или ягодичную мышцу) в дозе 0,01 мг/кг 0,1% раствора (1 мг/мл) максимальная доза для взрослых 0,5 мл, для детей 0,3 мл. При необходимости введение эпинефрина (адреналина) можно повторить через 5-15 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.
Ø расположить пациента горизонтально на спине, приподнять ноги на 30-45°, повернуть его голову на бок для предупреждения аспирации рвотными массами и асфиксии, удалить изо рта предметы, которые могут быть аспирированы (соска, жевательная резинка, зубные протезы и т.п.). Изменение положения пациента в вертикальное (поставить на ноги, посадить) может привести к фатальному исходу в течение нескольких секунд.
Ø контролировать и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей для чего использовать при необходимости тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразогнуть голову в шейно-затылочном сочленении, вывести вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрыть рот), орофарингеальный воздуховод, ларингеальную маску, интубационную трубку или выполнить коникотомию (см. гл.10. «Манипуляции…» и гл.2. «Респираторная поддержка…»);
Ø обеспечить ингаляцию кислорода при потоке газа в объеме не менее возрастной минутной вентиляции легких 6-8 мл/кг в минуту;
Ø установить внутривенный (внутрикостный) доступ (см. гл.10. «Манипуляции…»);
Ø ввести быстро внутривенно 0,9% раствор хлорида натрия в дозе 10 мл/кг у взрослых в первые 5-10 минут и далее до 1-2 литров, у детей ‒ в дозе 10 мл/кг под контролем гемодинамики;
Ø обеспечить возможность в любой момент выполнения сердечно-легочной реанимации (см. гл.14. «Сердечно-легочная реанимация…»);
Ø мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. (при отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации);
Ø транспортировать больного в отделение реанимации.
Расширенные мероприятия включают:
Ø введение эпинефрина (адреналина) при неэффективности проводимой терапии в/в струйно дробно в течение 5-10 минут в дозе 0,01 мг/кг на каждое введение в разведении 1:10000 (0,1 мг/мл) ‒ для этого1мг (1мл 0,1% раствора) препарата разводят в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия, и/или в/в капельное (микроструйное) постоянное введение эпинефрина (адреналина) в дозе 0,05-1,0 мкг/кг/мин ‒ для этого 1мг (1мл 0,1% раствора) препарата разводят в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, то есть в разведении 1:100000 (0,01 мг/мл), ‒ титруя в дальнейшем дозу в зависимости от клинического ответа;
Ø установить венозный доступ, если он не был обеспечен раньше;
Ø при недостаточной эффективности применения эпинефрина (адреналина) рекомендуется перейти на в/в капельное (микроструйное) введение прессорных аминов с титрованием дозы препарата до стабилизации АД: норэпинефрин (норадреналин) в дозе 0,1-0,3 мкг/кг/мин максимально до 5 мкг/кг/мин, допамин в дозе 2-20 мкг/кг/мин.
Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамическими показателями. Подбор препарата, скорости его введения осуществляется в каждой конкретной ситуации индивидуально. Отмена адреномиметиков производится после стойкой стабилизации АД.
Ø при резистентности к адреномиметикам у пациентов, получавших β-блокаторы до возникновения анафилаксии, возможно применение глюкагона в дозе 1-5 мг (у детей до 5 лет 20-30 мкг/кг, максимально 1 мг) внутривенно в течение 5 минут, затем в титруемой дозе 0,07-0,2 мкг/кг/мин в зависимости от ответа на проводимую терапию.
Важно помнить, что глюкагон может провоцировать рвоту и тем самым повышает риск аспирации.
Ø при сохраняющемся недостаточном эффекте в терапии адреномиметиками и глюкагоном, возможно назначение изопротеренола в/в 1 мг (0,1 мкг/кг/мин);
Необходимо учитывать, что на фоне введения изопротеренола возможно угнетение сократимости миокарда, развитие аритмии и ишемии миокарда
Ø инфузионная терапия для ликвидации относительной гиповолемии (предпочтительно стартовыми использовать кристаллоидные растворы) проводится в объеме и режимах ориентированных на поддержание адекватным АД;
Важно помнить, что ведущую роль в коррекции и поддержании артериального давления при анафилаксии занимают адреномиметики, а не инфузионные растворы
Препараты второго ряда:
Ø системные глюкокортикостероиды (ГКС) в дозе: дексаметазон или бетаметазон 0,1-0,4 мг/кг в/в капельно, преднизолон или метилпреднизолон 1-1,5 мг/кг, гидрокортизон 2-3 мг/кг в/в струйно болюсно, преднизолон 2-5 мг/кг, бетаметазон 20-125 мкг/кг через 12 или 24 часа. Длительность и доза применения ГКС подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.
Ø антигистаминовые препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) используются только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний (клемастин (тавегил) 25 мкг/кг/сут в/м в два введения; хлоропирамина гидрохлорид (супрастин) 0,5-1,0 мг/кг/сут в/м или в/в; дифенгидрамин (димедрол) 1 мг/кг/сут в/м или в/в.
Ø β2-агонисты назначаются при сохраняющемся бронхоспазме, несмотря на введение эпинефрина: через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл, аминофиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 минут.
Наблюдение и мониторинг состояния пациента при анафилактическом шоке должен быть не менее 2 суток, даже, если удалось быстро стабилизировать АД, поскольку существует опасность рецидива клинических проявлений.
Осложнения
Возможно развитие поздних осложнений: демиелинизирующего процесса, аллергического миокардита, гепатита, неврита и др.
Прогноз
В течение 3-4 недель после перенесенной анафилаксии могут сохраняться нарушения функции различных органов и систем.
С позиции общественного здравоохранения, анафилаксия считается редкой причиной смерти. Точно установить летальность трудно, т.к. часто анафилаксия у погибших не диагностируется из-за отсутствия возможности получить анамнестические данные и описание полной картины происшедшего у очевидцев, недостатка конкретных патологоанатомических результатов вскрытия, а также отсутствия конкретных данных лабораторных исследований.
Считается, что анафилактический шок приводит в3-6% случаев к летальному исходу иу 2% к неблагоприятному неврологическому исходу.
Литература
1. Simons F. et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Journal. 2011, 4:13-37.
2. Management of a Patient with Suspected Anaphylaxis During Anaesthesia SAFETY DRILL. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 2009. https://www.aagbi.org/sites/default/files/ana_laminate_2009.pdf
3. Mills A. et al. Anaesthesia-related anaphylaxis: investigation and follow-up. Contin Educ Anaesth Crit Care & Pain. 2013, doi: 10.1093/bjaceaccp/mkt034.
4. Lieberman Ph., Nicklas R.A., Oppenheimer J. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J Allergy Clin Immunol. 2010, v.126, N 3, p. 477-480.
5. Dhami S. et al. Management of anaphylaxis: a systematic review. Allergy. 2013; doi: 10.1111/all.12318.
Данилычева И.В. Крапивница: есть ли проблема? Эффективная фармакотерапия // Аллергология и иммунология 2012. № 2. С. 42–7.
Глава 31. Интенсивная терапия при черепно-мозговой и множественной травме у детей (Амчеславский В.Г.)
В рамках рассматриваемой проблемы травма– этонарушение анатомической целостности или физиологической функции тканей и органов тела под воздействием факторов внешней среды (механических, термических, химических и т.д.). Существует ряд определенийхарактеризующих различные виды травматического повреждения, которые целесообразно представить в целях единого их понимания.
Существует изолированная (около 20%), сочетанная (55-60%) и множественная (20-25%) тяжелая механическая травма, чаще всего тяжелая механическая травма соответствует сочетанным и множественным повреждениям (80-85%) в структуру которых входит черепно-мозговая травма (ЧМТ).
Структура травматических повреждений представлена на рисунке 1.
|
Рисунок 1. Структура травматических повреждений у детей [4].
Определение
Черепно-мозговая травма – относится к изолированной травме и подразумевает повреждение головы (краниальной части), черепа и внутричерепного содержимого (головной мозг, его оболочки, ликворные пространства, внутричерепные сосуды), вследствие воздействия механической энергии.
Изолированная травма −травма одного внутреннего органа в пределах одной анатомической области или одного функционального сегмента опорно-двигательного аппарата.
Множественная травма − одномоментное повреждение нескольких органов или двух и более функциональных сегментов опорно-двигательного аппарата одной анатомической области.
Комбинированная травма – это травма с возникновением двух и более очагов повреждения при одновременном воздействии различных поражающих факторов внешней среды (например, механического и химического).
Тяжелая механическая травма – повреждение из-за воздействия ведущего фактора первичного повреждения – механической энергии.
Сочетанная травма - одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела (до 7 -голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности) или функциональных сегментов опорно-двигательного аппарата одним травмирующим агентом.
Политравма – это тяжелая или крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся развитием острых нарушений жизненно важных функций организма. При этом множественность и сочетанность повреждений – это не простоих суммация, но качественно новое состояние больного с множественными системными и полиорганными нарушениями с реализацией принципа взаимного отягощения повреждений.В связи с меньшей массой тела, нежели у взрослых, воздействие механической энергии приводит к большей силе поражения на единицу поверхности тела ребенка, у которого к тому же меньше жировой ткани, другая эластичность соединительной ткани и более близкое расположение внутренних органов, что приводит к более частым сочетанным и множественным повреждениям у детей, характерных для политравмы.
Факторы первичного повреждения – подразумевают собой те повреждающие факторы внешней среды (механическая энергия, термическое воздействие, химическое поражение, лучевое и т.д.), или внутренние (кровоизлияние, ишемия, гипоксия, инфекция и т.д.), воздействие которых происходит на исходно интактный организм ребенка. Факторы первичногоповрежденияспособны действовать по отдельности или в различных сочетаниях. С учетом распространенности, частоты и социально-экономической значимости для общества, наиболее часто подразумевают под травмой повреждения, полученные вследствие воздействия на организм ребенка механической энергии. В связи с этим, здесь и далее будет подразумеваться именно этот тип повреждающего (травматического) воздействия.
Факторы вторичного повреждения – те, которые развиваются в организме ребенка, подвергнувшемуся первичному повреждающему воздействию,ивозникнувдополнительноповреждающе воздействуют усугубляя первичное повреждение.
Наиболее частой причинойразвития критических состояний у детей с травмой являются сочетанные и множественные повреждения, определяющие развитие шокового состояния – травматический шок, а летальность и инвалидизация у этих детей определяются наличием в структуре сочетанных и множественных повреждений тяжелой черепно-мозговой травмы.