Тема: Внутриутробные инфекции. Врожденная ЦМВ-инфекция. Врожденная краснуха.
Врожденная ЦМВ- инфекция.
Возбудителем цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) является цитомегаловирусгоминис (ЦМВ), который относится к семейству герпесвирусов. Вирус содержит ДНК, имеет диаметр 120-200 нм, хорошо культивируется в культуре фибробластов эмбриона человека.
Это одно из самых
распространенных заболеваний человека. Результаты многих исследований указывают на то, что от 40 до 100% населения земного шара имели контакт с цитомегаловирусом. Частота выявления анти-ЦМВ антител увеличивается с возрастом.
Факторами передачи ЦМВ могут быть практически все биологические субстраты и выделения, в которых содержится вирус: кровь, слюна, моча, спинномозговая жидкость, влагалищный секрет, сперма, амниотическая жидкость, грудное молоко. Потенциальным источником инфекции выступают органы и ткани при трансплантации, а также кровь и ее продукты в трансфузиологии. Исходя из этого, возможны разнообразные пути передачи ЦМВИ: воздушно-капельный, контактный, половой, трансплацентарный, парентеральный.
Основным источником заражения детей являются матери-носители ЦМВ. Трансплацентарное заражение плода может быть как при первичной инфекции матери, так и при реактивации хронической инфекции. Внутриутробное инфицирование плода вирусом цитомегалии у женщин с первичной инфекцией достигает 30%-50%. При вторичной инфекции (реактивация латентно-персистирующей инфекции) риск инфицирования плода и развитие тяжелых форм ЦМВИ значительно ниже и не превышает 2%. У инфицированных детей при этом врожденная ЦМВИ протекает преимущественно бессимптомно. Это обусловлено тем, что у женщин, которые перенесли первичную инфекцию, формируется анти-ЦМВ иммунитет, который защищает плод от развития тяжелой ЦМВИ. Во время родов плод может аспирировать инфицированные околоплодные воды. Также проникновение ЦМВ возможно через поврежденные кожные покровы ребенка из влагалищного секрета матери. ЦМВИ является одной из наиболее частых инфекций, которые передаются трансплацентарным путем. Частота внутриутробного инфицирования ЦМВ колеблется от 1% до 3%. Во время родов и после них инфицируется еще 5-30% новорожденных.
Дети грудного возраста часто инфицируются через женское молоко. Из молока ЦМВ выделяется у 30-40% серопозитивных матерей и 30-70% детей, которые употребляют это молоко, инфицируются.
ЦМВ выделяется на поверхности инфицированных пластиковых игрушек. Этоозначает, что игрушки могут быть потенциальным фактором распространения вируса.
Источником инфекции для новорожденных и детей младшего возраста могут быть ятрогенные вмешательства – переливание компонентов крови, содержащих лейкоциты.
Попавший в кровь ЦМВ под действием факторов иммунной защиты локализуется в клетках различных органов, при этом замедляется или совсем останавливается его репликация. Этот период называется состоянием персистенции. Активация возбудителя в будущем возможна в тех случаях, когда снижается напряженность специфического иммунитета. Поражение внутренних органов, возникновение генерализованных форм инфекции возможно только в условиях неадекватного иммунного ответа (при иммунодефицитных состояниях, у плода, новорожденного ребенка).
Клиническая картина:
Различают врожденную и приобретенную формы ЦМВИ.
Врожденная ЦМВИ.
Возникновение ЦМВИ у беременной женщины часто имеет неблагоприятные последствия для плода. Источником инфекции при внутриутробном инфицировании всегда является мать, которая переносит ЦМВИ во время беременности.
При антенатальном инфицировании плода заражение происходит преимущественно трансплацентарно.
При интранатальном инфицировании ЦМВ поступает в организм во время аспирации инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери.
Наибольший риск внутриутробного инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания имеет место в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичную ЦМВИ. При вторичной инфекции во время беременности риск инфицирования плода и развитие тяжелых форм ЦМВИ значительно ниже.
В зависимости от сроков гестации, когда произошло инфицирование ЦМВ, наблюдается различный характер поражений (бластопатии, эмбриопатии и фетопатии).
При заражении на 1-14 день гестации развиваются бластопатии: гибель зародыша, выкидыш или формирование системной патологии, подобной генетическим заболеваниям.
При заражении на 15-75 день гестации развиваются эмбриопатии: пороки развития на органном или клеточном уровне или выкидыши. Среди пороков развития со стороны ЦНС чаще отмечаются микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники головного мозга; со стороны сердечно-сосудистой системы – дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородки, фиброэластоз эндокарда, пороки клапанов аорты, легочной артерии. Возможно возникновение пороков развития желудочно-кишечного тракта, почек, легких, нижних конечностей и других органов.
При заражении на 76-180 день гестации развиваются ранние фетопатии: воспалительные реакции с альтеративным и экссудативным компонентом и выходом в фиброзно-склеротическую деформацию органов. Возможно прерывание беременности.
При заражении после 180 дня гестации развиваются различные фетопатии: манифестные воспалительные реакции с поражением органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония, и тому подобное).
Наиболее типичными симптомокомплексами в клинической картине врожденной ЦМВИ являются: тромбоцитопеническая пурпура (76%), желтуха (67%), гепатоспленомегалия (60%), микроцефалия (53%), гипотрофия (50%), недоношенность (34%), гепатит (20%), энцефалит, хориоретинит, пневмония, нефрит.
При интранатальном инфицировании характер течения заболевания, в основном, определяется особенностями преморбидного состояния новорожденного (зрелость, доношенность, сопутствующие заболевания). У недоношенных, ослабленных детей с отягощенным перинатальным анамнезом клиническая манифестация ЦМВИ возможна уже на 3-5 неделе жизни.
Наиболее характерным для врожденной ЦМВИ является поражение ЦНС. Рефлексы у новорожденных при этом подавлены, иногда наблюдаются расстройства сосания и глотания, синдром угнетения. Часто имеет место поражение со стороны черепных нервов с появлением косоглазия, нистагма, асимметрии лица. Мышечная гипотония чередуется с повышением тонуса мышц конечностей. С первых дней заболевания могут наблюдаться судороги.
При обследовании этих детей методом ядерно-магнитно-резонасной томографии выявляется расширение боковых желудочков мозга и субарахноидального пространства, олиго- и пахигирия, замедленная и патологическая миелинизация, паравентрикулярные кисты, кальцификация вещества мозга. Наиболее тяжелым поражением ЦНС при ЦМВИ является энцефалит, который может протекать изолированно или на фоне генерализованной инфекции. Лихорадка при энцефалите носит затяжной характер, температурная кривая неправильного типа или волнообразная. Изменения со стороны ЦНС характеризуются общемозговыми и очаговыми симптомами. У всех детей имеет место повышенная судорожная готовность – от вздрагиваний к диффузным клонико-тоническим судорогам. Тяжесть поражения может увеличиваться за счет возникновения кровоизлияний в мозг, которые характерные для ЦМВИ. Частыми проявлениями врожденной ЦМВИ является слепота и глухота.
Одним из характерных признаков врожденной ЦМВИ является интерстициальная пневмония с вовлечением в патологический процесс малых бронхов и бронхиол и развитием перибронхита, которая не поддается традиционным методам лечения. У трети больных поражаются почки с возможным развитием нефротического синдрома.
У 90-97% детей врожденная ЦМВИ протекает в субклинической форме. Но длительные наблюдения за этими детьми показывают, что в 30%-90% случаев в ближайшие 2-7 лет у них появляются различные дефекты слуха, зрения, зубов, умственная отсталость, расстройства поведения, плохая успеваемость в школе, развивается эписиндром. Прогрессирующее снижение слуха может отмечаться до 3-4 лет, а иногда даже в школьном возрасте. Врожденный хориоретинит может иметь рецидивирующий характер и приводить к потере зрения.
Диагностика:
Протокол современной лабораторной диагностики острой и хронической ЦМВИ у детей включает три уровня исследований:
1 уровень (скрининговый): определение специфических антител класса Іg G методом ИФА и определение уровня Іg М в пуповинной крови новорожденных в случаях диагностики вертикальной трансмиссии ЦМВ.
2 уровень: выявление методом ИФА в крови специфических антител класса Іg М и цитологическое исследование слюны, мочи на клетки цитомегалии.
3 уровень: определение методом ПЛР ДНК ЦМВ в различных биосубстратах (кровь, слюна, моча, ликвор, слеза, амниотическая жидкость, влагалищный секрет, соскобы эпителиальных клеток, секционный материал).
Негативный скрининговый тест на анти-ЦМВ-Іg G исключает хроническую ЦМВ-инфекцию, кроме случаев врожденного иммунодефицита, который сопровождается а- или гипогаммаглобулинемией. При позитивном результате проводят исследование 2-го и 3-го уровней.
Вспомогательным методом диагностики реактивированных форм хронической ЦМВИ является цитологический метод. Следует отметить, что выделение ДНК ЦМВ в биосубстрате свидетельствует о репликации вируса в организме, но не является абсолютным критерием заболевания. Только комплексное выявление ДНК ЦМВ в разных субстратах и наличие клеток цитомегалии в слюне и моче дает уверенность в том, что заболевание ассоциируется с данным вирусом.
При подозрении на врожденную ЦМВИ необходимо проводить идентификацию возбудителя в различных биологических средах организма (кровь, ликвор, моча, слюна, мазки из половых органов, мокрота). В последние годы для этого, чаще всего, используют ПЦР. Если антиген ЦМВ находят в крови или ликворе, то это свидетельствует об активной внутриутробной инфекции. Если его находят в других биологических субстратах, необходимо дополнительное определение специфических антител методом ИФА. При этом исследуют пуповинную кровь и кровь новорожденного на уровень специфических Іg М и Ig G. Нахождение Ig М и низкоавидныхIg G свидетельствует о внутриутробной антигенной стимуляции плода. Выявление только Ig G обязательно необходимо сопоставлять с уровнем Ig G у матери, что связано с возможностью их трансплацентарной передачи. Только при исследовании их в динамике с интервалом 14-21 день можно судить об их происхождении. Если титры Ig G при повторном исследовании снижаются в 1,5-2 раза, то они являются материнскими. Диагностика врожденной ЦМВИ у детей старше 6 месяцев затруднительна. Опосредовано на наличие последней может указывать нахождение в крови ребенка высокоавидных антител. Низкоавидные антитела или Ig M указывают на постнатальное инфицирование или острый период инфекции.
Показания к обследованию на ЦМВИ новорожденных детей:
Клинические
• Поражение ЦНС (очаговая неврологическая симптоматика, судороги, микроцефалия, гидроцефалия, кисты, кальцификаты в головном мозге.
• Желтуха, прямая гипербилирубинемия, гепатоспленомегалия, повышение активности АЛТ.
• Геморрагический синдром, тромбоцитопения, анемия с ретикулоцитозом.
• Недоношенность, синдром задержки внутриутробного развития
Анамнестические
• Перенесенное матерью в период беременности мононуклеозоподобное заболевание.
• Выявление у матери сероконверсии к вирусу цитомегалии.
• Выявление у матери во время беременности активной репликации ЦМВ
В сложных диагностических случаях, когда клинически нельзя исключить ЦМВИ (например, энцефалит), а ПЦР дает негативный результат, рекомендуется исследовать анти-ЦМВ-ІgG в ликворе. Выявление специфических IgG в ликворе можно трактовать как этиологическое подтверждение топического диагноза.
При благоприятном течении ЦМВИ, как правило, наблюдается негативация ПЦР в субстратах и клеток цитомегалии в слюне и ликворе. Уровень анти-ЦМВ-IgG сначала растет, а затем постепенно снижается.
Высота уровня анти-ЦМВ-IgG не отображает активность инфекционного процесса, а лишь характеризует факт инфицирования ЦМВ.
Наличие антител к ЦМВ не предупреждает реактивации хронической ЦМВИ, а также вертикальную трансмиссию вируса и инфицирования плода.
инфицирования плода.
Лечение:
Лечение ЦМВИ состоит из этиотропной и синдромальной терапии. Показанием к проведению этиотропного лечения ЦМВИ является активный период заболевания с поражением внутренних органов.
Критериями активности ЦМВИ являются лабораторные маркеры активной репликации вируса (виремия, ДНК-емия, антигенемия).
Лечение должно проводиться в специализированной клинике под контролем педиатра и врача-гематолога. Анализ крови необходимо контролировать каждые 2 дня.
При врожденной ЦМВИ ганцикловир назначают в дозе 10-12 мг/кг массы тела в течение 6 недель. Терапия ганцикловиром приостанавливает развитие гидроцефалии, улучшает перспективу нервно-психического развития, ликвидирует симптомы гепатита, пневмонии, приостанавливает развитие ретинита. Однако имеется точка зрения, что ганцикловир при врожденной ЦМВИ использовать нецелесообразно. Это обусловлено, с одной стороны, высокой токсичностью препарата, а с другой – отсутствием существенных позитивных результатов лечения.
Одновременно с использованием противовирусных препаратов, назначают средства для повышения иммунного статуса. Рекомендуется применение специфических противоцитомегаловирусных иммуноглобулинов. Иммуноглобулин нейтрализует ЦМВ специфическими анти-ЦМВ-антителами класса ІgG, которые содержатся в препарате. Эти антитела комплементарны к гликопротеинам оболочки вируса. Именно эти гликопротеины ответственны за связывание ЦМВ с рецепторами клеток и проникновение его внутрь клетки. Их нейтрализация предупреждает инфицирование вирусом непораженных клеток. Таким образом, иммуноглобулин сдерживает распространение ЦМВ в организме и снижает последующую репликацию вируса. Препарат нейтрализует вирусы, которые расположены внеклеточно или связаны с мембранами клеток. На вирусы, что находятся внутриклеточно, иммуноглобулин не действует.
Введение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина продолжается до получения положительной клинической динамики и составляет 10-12 и более инъекций.
Критериями эффективности лечения ЦМВИ является исчезновение симптомов заболевания, анти-ЦМВ Ig M в крови, ЦМВ антигена в моче и крови, снижение титра Ig G в крови.
Считается, что при кормлении младенцев грудным молоком от серопозитивной матери существует высокий риск возникновения ЦМВИ у них, в связи с чем некоторые авторы рекомендуют проводить термическую обработку женского молока. Влияние высокой температуры (72 °С) в течение 10 секунд полностью инактивирует ЦМВ. При этом пищеварительные и иммунные свойства молока не страдают. При невозможности пастеризации грудного молока следует рекомендовать матери перейти на искусственное вскармливание ребенка.
Врожденная краснуха.
Возбудитель краснухи принадлежит к семейству Togoviridae и является единственным членом рода Rubivirus. Краснуха - исключительно антропонозная инфекция. Источником инфекции является больной с приобретенной, врожденной краснухой или вирусоноситель инфекции. Выделяться из ротоглотки больного человека вирус начинает за 7-10 дней до появления сыпи на коже и может продолжать выделяться за пределы организма в течение 2-3 недель после исчезновения сыпи. Наиболее интенсивное выделение вируса из организма больного человека происходит в первые 5 дней от начала появления сыпи. Наиболее опасны, с эпидемиологической точки зрения, больные субклиническими формами краснухи, которые встречаются в несколько раз чаще, чем явные формы заболевания.
У детей с врожденной краснухой (ВК) вирусовыделение с мокротой, калом, мочой может продолжаться в течение 1-3 лет. Такие длительные сроки выделения вируса от больных делают краснуху чрезвычайно контагиозной инфекцией. Ребенок с врожденной краснухой является опасным источником инфекции. Описаны случаи заболевания персонала, который обслуживал детей с врожденной краснухой и вспышки краснухи в хирургических и других отделениях, где находились дети с врожденными пороками. Считается, что заразность детей с врожденной краснухой и интенсивность выделения от них вируса более выражены, чем при приобретенной краснухе. Опасность усугубляется еще и тем, что большая часть случаев врожденной краснухи не диагностируется, и такие дети являются скрытым резервуаром инфекции.
| Клиническая картинаврожденной краснухи:При ВК вирус попадает к плоду через кровоток матери. Частота инфицирования беременной при контакте с больным краснухой зависит от наличия у нее иммунитета к этой инфекции. При этом вирус инфицирует эпителий ворсин хориона и эндотелий кровеносных сосудов плаценты, откуда в виде эмболов заносится в кровоток плода, его клетки. Развитие патологического процесса протекает по типу хронической инфекции. Уровень эмбриональной инфекции достигает 81% при заболевании беременной женщины краснухой в первые 12 недель беременности, 54% – при заболевании беременной с 13 по 16 неделю беременности, 36% – с 17 по 22 неделю беременности, 30% – с 23 по 30 неделю 100% – с 31 по 36 неделю и далее. Возможными механизмами врожденных аномалий при краснухе могут быть прямое деструктивное действие вируса на клетки зародыша, ишемия плода в результате поражения сосудов плаценты. Цитодеструктивное действие вируса краснухи проявляется лишь в хрусталике глаза и улитке внутреннего уха. Патологические изменения связаны, в основном, с угнетением митотической активности клеток и замедлением их роста. Нарушение роста клеток объясняют прямым действием вируса или действием его через генетический аппарат. Важным в патогенезе повреждения клеток плода является поражение его сосудов, приводящее к некрозу тканей. Наиболее поражаются те органы, которые находятся в стадии формирования. Такими критическим периодами для мозга является 3-11 неделя беременности, для сердца – 4-7 неделя, для уха – 7-12 неделя, для глаза – 4-7 неделя, для неба – 10-12 неделя беременности. Пороки сердца, катаракта, глаукома развиваются при заболевании матери в первые 8 недель беременности, поражение органа слуха – на 12 неделе беременности. После рождения ребенка сохраняется персистенция вируса в организме. При этом создаются условия для развития иммунопатологических процессов, результатом которых является развитие у ребенка с ВК глухоты, ретинопатии, тиреоидита, диабета, энцефалита и др. В опубликованной в 1942 г. книге Н. Грег детально описал характерные для ВК аномалии развития, такие как катаракта, микрофтальм, ретинопатия, помутнение роговицы, пороки сердца, низкий вес при рождении. Позже была замечена и глухота. Н. Грег впервые описал классическую триаду ВК: катаракта, порок сердца, глухота. В последние 30 лет классическая триада Грега встречается редко. У детей с ВК, кроме указанных синдромов, имеют место микроцефалия, глаукома, расщепление неба, интерстициальная пневмония, гепатит, миокардит, менингоэнцефалит, поражение вестибулярного аппарата, пороки мочеполовых органов, дерматит, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, гипогаммаглобулинемия, дизэмбриогенетические стигмы (брахицефалия, деформация ушных раковин, дисплазия тазобедренных суставов, синдактилия, косолапость и прочее). Среди пороков сердца наиболее часто (78%) встречается незаращение артериального протока, отмечаются также недостаточность аортального клапана, стеноз аорты, коарктация аорты, дефект межжелудочковой перегородки и стеноз легочной артерии. При краснухе может встречаться стеноз аорты, коарктация аорты, дефект межпредсердной перегородки, транспозиция аорты и легочной артерии. Пороки «синего типа» при краснухе почти не встречаются. Катаракта – результат прямого цитопатогенного действия вируса краснухи, который может персистировать в хрусталике глаза на протяжении нескольких лет. Катаракта может быть одно- или двухсторонней и часто сочетается с микроофтальмией. Эта аномалия может отсутствовать при рождении и развиться в дальнейшем в течение периода новорожденности. Глаукома встречается значительно реже катаракты, в соотношении 1:10, может прогрессировать в течение периода новорожденности. Почти никогда глаукома не сочетается с катарактой. Часто среди пороков органа зрения встречается ретинопатия, характеризующаяся расположенными на сетчатке глаза участками темной пигментации и депигментации. Изменения со стороны глаз могут возникнуть через несколько лет после рождения. Самый частый дефект при ВК – это глухота. Она может быть легкой или сильной, односторонней или двухсторонней. Легкие формы тугоухости часто проявляются через несколько лет после рождения. Глухота часто сопровождается вестибулярной дисфункцией, выраженность которой коррелирует со степенью глухоты. Поражения нервной системы при ВК проявляются нарушением сознания, сонливостью, раздражительностью, судорогами, снижением мышечного тонуса, параличами. В дальнейшем отмечаются разной степени нарушения движений, гиперкинезы, судороги. В неврологической симптоматике присоединяется отставание в умственном развитии. Тромбоцитопеническая пурпура возникает сразу после рождения ребенка и наиболее выражена на первой неделе после рождения. Геморрагическая сыпь на коже может удерживаться в течение 2-3 месяцев. К типичным проявлениям ВК относятся гепатиты, гепатоспленомегалия, которые сопровождаются желтухой с высоким уровнем билирубина в крови, гемолитической анемией с характерным ретикулоцитозом и деформированными эритроцитами, открытый передний родничок, серозный менингит, интерстициальная пневмония, поражение трубчатых костей (остеопороз). Последняя патология характерна для краснухи и выявляется при рентгенологическом исследовании. Она характеризуется чередованием участков разрежения и уплотнения костной ткани. В отличие от подобных поражений при сифилисе, изменения в костях при краснухе исчезают через 1-2 месяца. Большая часть неонатальных поражений также исчезают в течение 6 месяцев. Встречаются и более редкие поражения при ВК: пороки развития мочеполовых органов (крипторхизм, гипоспадия, гидроцеле, двурогая матка, двудольные почки), пороки желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, атрезия желчных ходов), различные кожные проявления (дерматиты, пигментные пятна), кальцификаты мозга. Дети с ВК часто имеют низкую массу тела, маленькую длину тела, значительно отстают в физическом развитии. В течение первых 4 лет жизни умирает около 16% больных детей. Причиной смерти, чаще всего, являются пороки сердца, сепсис, поражения внутренних органов, интеркуррентные вирусные и бактериальные инфекции. Во время длительного наблюдения за детьми, родившимися от матерей, которые в период беременности перенесли краснуху, и у которых в период новорожденности не было никаких заметных изменений в состоянии здоровья, в ближайшие 7 лет жизни проявлялось снижение умственных способностей, они не могли учиться в обычной школе. У таких детей возможно развитие глухоты, ретинопатии, тиреоидита, сахарного диабета, заболевания, подобного шизофрении. Интересным является тот факт, что у больных шизофренией в головном мозге находят изменения, подобные изменениям при ВК. |
Клинические критерии врожденной краснухи
Подозрительным случаем на врожденную краснуху у ребенка до 1 года жизни является случай, когда в анамнезе у матери имеется подозрение на перенесенную краснуху во время беременности или у ребенка имеют место врожденные пороки сердца и/или катаракта, сужение полей зрения, нистагм, косоглазие, микрофтальм, врожденная глаукома, подозрение на нарушение слуха.
Клиническим случаем врожденной краснухи является случай, когда у ребенка имеется 2 осложнения из списка а) или одно осложнение из списка а) и одно осложнение из списка б):
а)
катаракта
глаукома
врожденный порок сердца
нарушение слуха (тугоухость)
пигментная ретинопатия
б)
пурпура
спленомегалия
микроцефалия
отставание в психофизическом развитии
менингоэнцефалит
остеопороз (на рентгенограмме)
желтуха в первые 24 часа после рождения
Диагностика врожденной краснухи:
1. Иммуноферментный анализ: выявление специфических антител класса Ig M в крови. Случай выявления специфических краснушных Ig M у ребенка без клинических проявлений заболевания считается как врожденная краснушная инфекция.
2. Сохранение высоких титров специфических Ig G в крови в течение длительного времени без их падения.
3. Выявление РНК вируса (кровь, моча, слюна, кал, спинномозговая жидкость) методом ПЦР.
4. Дети, родившиеся от матерей, которые в период беременности болели краснухой или были в контакте с больным краснухой, должны подлежать диспансерному наблюдению не менее 7 лет, с обязательным регулярным осмотром педиатра, окулиста, отоларинголога, невролога
Лечение: на сегодня специфические методы лечения как врожденной, так и приобретенной краснухи отсутствуют, но некоторые авторы рекомендуют детям с ВК применять препараты рекомбинантного альфа-интерферона.
Лечение больных с ВК зависит от характера основных клинических синдромов. Дети с подозрением на ВК или с клиническим случаем врожденной краснухи должны госпитализироваться в специально организованные медицинские учреждения. Эти учреждения (отдельные палаты) должны быть созданы, в первую очередь, на базе профильных стационаров, в которых оказывается медицинская помощь детям с врожденными пороками (сердечно-сосудистая хирургия, офтальмология, неврология, интенсивная терапия новорожденных).