Агрегирование - сложение всех претензий по одному событию.
Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
Бенефициарий - третья сторона, указанная в полисе страхователем в качестве получателя страхового возмещения или компенсации.
Брокер - страховой посредник, дающий совет своим клиентам (страхователям) и заключающий договоры страхования от их имени. Его вознаграждением обычно являются комиссионные, получаемые от страховщика.
Декларация - заявление страхователя, содержащее детальное описание подлежащего страхового риска.
Депозит - денежные суммы, которые необходимо будет внести на счета государственных регулирующих органов для того, чтобы получить разрешение на ведение страховой деятельности.
Долгосрочное страхование - страхование жизни и пенсий.
Заболеваемость - состояние нездоровья, психического или физического, или состояние физической недееспособности.
Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
Застрахованный - лицо, застраховавшее свою жизнь или, или лицо, в пользу которого составлен полис. Термин используется только в страховании жизни.
Краткосрочное страхование - виды страхования, в которых возможно быстрое урегулирование претензий.
Латентные претензии - (по случившимся, но незаявленным рискам) относящиеся к страховым событиям, произошедшим порой несколько лет назад, но в течение длительного периода времени остававшимся неидентифицированными. Этим термином, как правило, определяются заявления по «длительным» рискам, связанным, например, с болезнью и/или загрязнением окружающей среды.
Лицензия - документ, подтверждающий право осуществления страховой деятельности по видам страхования, указанным в перечне к лицензии, выдаваемый Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ.
Личное страхование - страхование, при котором риск связан с личностью застрахованного, т.е. его жизнью, здоровьем, физическим состоянием.
Многоотраслевая компания - компания, осуществляющая одновременно как страхование жизни, так и рисковые виды страхования.
Накопительное страхование - полис страхования жизни, по которому страховая сумма денег выплачивается при дожитии до указанного срока или в случае смерти застрахованного лица.
Нетрудоспособность - потеря трудоспособности в результате несчастного случая или болезни. В случае страхования жизни застрахованному лицу иногда выплачивается специальное пособие, если трудоспособность утрачена полностью и навсегда.
Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
Обязывающие полномочия - условия, позволяющие агенту или третьей стороне обязать страховщика принять на себя заранее согласованный объем рисков и представить документальное подтверждение этому.
ОМС (обязательное медицинское страхование) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом (326-Фз) случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
Оплаченный полис - сохраняющий юридическую силу полис, по которому страховая премия получена полностью.
Отказ в выплате – наступает в случае невыполнения застрахованным своих обязательств по договору о страховании. Например, если вред здоровью в ЛПУ был нанесен в результате несоблюдения лечебно-охранительного режима (курение на улице с последующим осложнением воспалительного характера).
Перестраховщик - страховщик, принимающий на себя ответственность другого страховщика.
ПНУ (понесенные, но не заявленные убытки) - убытки в результате несчастных случаев или событий, которые уже произошли, но о которых страховщик еще не получил уведомлений или актов.
Полис - документ, в котором содержится письменное подтверждение договора между страховщиком и страхователем - свидетельство о страховании.
Расходы на урегулирование - затраты, обусловленные обработкой и урегулированием претензий.
Санкции - условия коммерческих сделок, согласно которым к стороне, недобросовестно выполняющей свои обязательства, по условиям сделки может быть предъявлена претензия о возмещении ущерба в связи с неисполнением обязательств или в связи с недобросовестным их исполнением.
Страхование - договор, по которому одна сторона (называемая страховщиком) в обмен на вознаграждение (называемое премией) берет на себя обязательство уплатить другой стороне (называемой страхователем) определенную сумму денег или ее эквивалент после наступления определенного события, ущемляющего интерес страхователя.
Страхование гражданской ответственности - страхование, охватывающее риски, касающиеся ответственности страхователя перед третьими лицами.
Страхователь – сторона, получающая страховую защиту.
Страховое обеспечение - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
Страховой фонд, резерв - фонд, формируемый за счет накопления страховых взносов и прибыли по инвестициям, из которого выплачиваются страховые возмещения и оплачиваются расходы.
Страховщик – это финансовое учреждение, имеющее лицензию на осуществление страховой деятельности.
Страховые взносы на ОМС - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
Суброгация - право страхователя обращать взыскание на третье лицо, полностью или частично несущее ответственность за убытки, оплачиваемые страхователем согласно условиям полиса. Например, если страховщик оплатил страхователю убытки, понесенные в результате ненадлежащего исполнения должностных обязанностей постовой медсестры, страховщик может в судебном порядке предъявить компенсационный риск виновнику. Применение суброгации может существенно снизить затраты страховщика по урегулированию претензий.
Таблица смертности - статистическая таблица, отражающая количество смертей, ожидаемых в каждой возрастной группе, которая основывается на предполагаемой смертности, обычно выражаемой как количество смертей на тысячу человек. Таблица смертности используется для измерения вероятностей в отношении жизни и смерти. Она используется как один из показателей при определении размера страховой премии, взимаемой по полисам страхования жизни каждой возрастной группы.
Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Третья сторона - лицо, не являющееся страховщиком или страхователем по конкретному договору.
Урегулирование претензий - окончательное соглашение о выплате и выплата денег по претензии.
Франшиза - сумма ущерба, которая вычитается из суммы страхового возмещения и покрывается страхователем.
Чрезмерное страхование - термин используется в общем страховании, когда страховая сумма по полису превышает реальную величину потенциального убытка. В соответствии с принципом возмещения это не разрешается.
Эксперт - лицо, обладающее специальными знаниями в области оценки объектов, процессов, явлений.
Экспертиза - специальное компетентное исследование объекта, процесса, явления, требующее специальных знаний с представлением мотивированного заключения.
Контрольные вопросы по теме
После ознакомления с терминологией по данной теме, используя теоретическую часть пособия, интернет или текст учебника, ответьте на ряд вопросов, представленных ниже. Некоторые ответы целесообразно кратко конспектировать в рабочей тетради.
1. Какова роль системы страхования в обществе?
2. Опишите систему медицинского страхования как часть системы социальной защиты населения, ее правовые основы.
3. Назовите фонды социального страхования и размеры отчислений в них.
4. Дайте определение системе медицинского страхования. Какова ее цель? Приведите примеры ее практического осуществления.
5. Расскажите о формировании и направлениях расходования средств Фондов медицинского страхования.
6. Охарактеризуйте обязательное и добровольное медицинское страхование. В чем их разница?
7. Охарактеризуйте медицинское страхование как модель хозяйственно механизма.
8. Каковы права и обязанности страховщика и страхователя? Приведите примеры их практической реализации.