Билет № 1.
Вызов к мужчине, внезапно потерявшему сознание на троллейбусной остановке.
Объективно: сознание отсутствует, кожа бледная, пульса на лучевой артерии нет. Зрачки расширены, на свет не реагируют.
ДМИ: ЭКГ: фибрилляция желудочков.
Задание:
1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2.Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по проведению констатации смерти и обращению с трупом.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: ИБС: ВСС. Пульс на сонной артерии, реакция зрачков на свет, дыхание, СЛР, срочная госпитализация.
Билет № 2.
Вызов на дом:пациент 54 лет жалуется на сжимающую боль за грудиной, отдающую в левую руку, лопатку, верхнюю часть живота, слабость, тошноту. Эти жалобы возникли 3часа назад. После приема 3 таблеток нитроглицерина боль притупилась, затем снова стала нарастать.
Из анамнеза: 10 лет страдает желчнокаменной болезнью. В течение 3 лет беспокоят боли за грудиной при ходьбе и на холоде, купирует доли прием нитроглицерина. Интенсивно курит.
Объективно: состояние тяжелое. Кожа с цианотичным оттенком, влажная. Сознание ясное. Температура тела 37*С. ЧД-18 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. АД-110\70 мм.рт.ст. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется. Отеков нет.
ДМИ:
ЭКГ: ритм синусовый, подъём сегмента ST над изолинией в III отведении.
ЭКГ в динамике через 30 мин. без изменений.
Тропонины положительные.
Сахар крови: 4,2ммоль\л
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по записи ЭКГ.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: ИБС: ИМ п ST. ЖКБ. уложить, успокоить, две таблетки нитроглицерина под язык (лучше нитро-спрей, 2 нажатия под язык, при нажатии задержать дыхание), если САД не меньше 100 мм. рт. ст. Цель: разгрузить МКК, ограничить зону некроза и включить коллатерали, уменьшив зону ишемии. Срочная госпитализация на носилках.
Билет № 3.
Вызов на дом: пациент 50 лет жалуется на сердцебиение, головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами, тошноту. Симптомы появились около часа назад.
Из анамнеза: около 5 лет периодически поднимается
АД до 180\105 – 190\110мм рт. ст., но больной лечится нерегулярно: иногда принимает эналаприл. Много лет курит, употребляет алкоголь. По профессии водитель. Ухудшение связывает с неприятностями на работе.
Объективно: состояние средней тяжести. ИМТ = 38. Сознание ясное. Больной возбужден. Температура тела-37*С. Гиперемия лица. Кожа влажная. ЧД-20 в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, акцент второго тона над аортой и систолический шум на верхушке. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. АД-215\115 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.
ДМИ
ЭКГ: ритм синусовый, гипертрофия левого желудочка
Сахар крови: 4,7 ммоль\л
БАК: общий холестерин = 8,0ммоль\л (норма < 4,5 ммоль\л),
ХС ЛПНП = 4,7ммоль\л (норма < 2,5ммоль\л),
ХС ЛПВП= 1,0 ммоль\л (норма = >1,0 ммоль\л)
ТГ = 2,8 ммоль\л (норма < 1,77ммоль\л)
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно- инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по измерению АД.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: АГ II ст., Неосложнённый ГК. Атеросклероз. Передать вызов участковому врачу.
психический покой (убрать звуки, успокоить словами, «уболтать»)
- физический покой (приподнять головной конец)
- холод на лоб
- горчичники на затылочную область и икроножные мышцы (отвлекающая терапия)
- контроль АД (каждые 10-15 минут)
- спросить у пациента, что принял до приезда медиков
- спросить, что обычно из ЛС помогает
Ø СМАД (суточный мониторинг АД) «Критические» величины дневного АД = 140\90мм.рт.ст., ночного АД = 120\80 мм.рт.ст.
Ø Глазное дно: гипертоническая ретинопатия. Расширение венул предиктор инсульта.
Ø УЗИ почек, сердца, сосудов.
УЗИ сердца: ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка), утолщение из - за атеросклероза сонной артерии, атеросклеротические бляшки в сосудах.
УЗИ сосудов
Консультация невролога
Ø ОАМ: Белок в моче определяется тест - полоской. Если протеинурия (-), то определяют микроальбуминурию (МАУ) в разовой порции мочи. Скрининг на МАУ рекомендуется проводить всем пациентам с АГ. МАУ (признак поражения эндотелия почек) позволяет предсказать риск ССО и поражение почек у больных с АГ и с СД (когда уже белок в моче, то почки необратимо изменены). По пробе Реберга оценивается СКФ (скорость клубочковой фильтрации), если < 60мл\мин.- ХБП.
Ø ОАК: Hb и гематокрит.
Ø БАК: глюкоза, креатинин, мочевина, липидный профиль, мочевая кислота (фактор риска по АГ, ССЗ, развитию нефропатии почек), калий.
Ø КТ, МРТ: исследование головного мозга на скрытый инфаркт мозга, микрокровозлияния.
Билет № 4.
Вызов на дом: мужчина 43 лет жалуется на сжимающую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку. Приём таблетки валидола эффекта не дал.
Из анамнеза: работает в ГАИ. Наследственность отягощена гипертонической болезнью, сахарным диабетом по линии отца. Много курит. Злоупотребляет алкоголем. Около месяца назад появились кратковременные сжимающие боли за грудиной, проходили самостоятельно.
Объективно; состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа чистая. ЧД-18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный. АД-135\85 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень не пальпируется. Стул и диурез без особенностей.
ДМИ
ЭКГ: ритм синусовый, депрессия сегмента ST, зубец T отрицательный в V1-2.
ЭКГ сделана во время болевого приступа. После купирования боли ЭКГ нормализовалась.
Сахар крови: 6,7 ммоль\л
БАК: общий холестерин = 6,0ммоль\л (норма < 4,5 ммоль\л),
ХС ЛПНП = 3,7ммоль\л (норма < 2,5ммоль\л),
ХС ЛПВП= 1,1 ммоль\л (норма = >1,0 ммоль\л)
ТГ = 2,5 ммоль\л (норма < 1,77ммоль\л)
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по взятию крови из вены на биохимический анализ.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: ИБС: ОКС (впервые возникшая стенокардия). СД?
Дополнительные методы исследования (ДМИ):
1.ЭКГв 12 отведениях:
2.Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМ ЭКГ):
3.Нагрузочные пробы (ЭКГ проба с ФН) или стресс-тест: велоэргометрия (ВЭМ) или тредмил - тест (бегущая дорожка).
4.Коронароангиография (КАГ):
5.БАК: липидный профиль (холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), глюкоза, АСТ, АЛТ (при назначении статинов).
6.В ОАК: если Нв снижен - это признак гипоксии миокарда, что ведёт к ишемии миокарда.
7.УЗИ сердца (Эхо КГ, эхокардиография): определяется зона ишемии миокарда - гипокинезия, зона рубца – акинезия. А так же объем крови, толщина миокарда, тромбы, фракция выброса, состояние ЛЖ (его гипертрофия, систолическая и диастолическая функции и т.д.)
8.Фармакологический тест (стресс-тест ЭКГ с добутамином):
9.Гликированный гемоглобин: д.б. меньше 7ммоль\л. СД способствует прогрессированию атеросклероза.
10. Перфузионная сцинтиграфия с таллием или технецием: выявляются участки, где нарушена перфузия (кровоток) миокарда. Информативность 90%.
11. Rg органов грудной клетки:
12.Томография миокарда для оценки метаболизма миокарда.
13ЧПЭС (чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция) для диагностики скрытой коронарной недостаточности за счёт увеличения ЧСС.
14.МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) для оценки анатомии сердца, аорты,
Билет № 5
Пациент 29 лет жалуется на слабость, потливость, повышение температуры тела
до 37,8*, сухой кашель. Заболел 2 дня назад, заболевание связывает с купанием. Объективно: Зев чистый. Перкуторный звук над легкими легочный. При аускультации лёгких рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Температура тела 37,4*. ЧД 18 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 90 уд. в мин. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий.
ДМИ
Rg легких: лёгкие и сердце без патологии.
ОАК: Hb – 140 г/л; лейкоциты 10,8*109, СОЭ =24 мм/час.
ОАМ: прозрачная, уд. вес 1028, белок (-), сахар (-), эпителиальные клетки 0-1-2 в п\зр.
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно- инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать на статисте методику перкуссии лёгких.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: Острый бронхит.
ДМИ:
Rg легких: обычно изменений нет, но м.б. усиление легочного рисунка.
ОАК: > L, > СОЭ (при вирусной инфекции - лейкопения).
ФВД: не изменена.
Лечение больных основном амбулаторное. Больные нетрудоспособные.
Ø режим постельный до N t°;
Ø обильное теплое питье 3х л в сутки. Цель: дезинтоксикационное действие (токсины выходят с мочой и потом) + разжижение мокроты;
Ø ингаляции с травами (над термосом, грелкой) 6-8 раз в сутки с травами (эфирные масла), горчичники-при t° до 37,5°, перцовый пластырь на обл. грудины.
Билет № 6.
Пациент 53 лет, по профессии столяр, обратился на прием к врачу с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость, потливость.
Из анамнеза: курит 23 года, дважды перенёс пневмонию.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Акроцианоз. Грудная клетка эмфизематозная. ЧДД- 24 в мин. Перкуторный звук над лёгкими - коробочный. При аускультации сухие разнокалиберные хрипы над всей поверхностью, усиливаются при форсированном выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС- 80 в мин. АД- 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
ДМИ
ОАК: Hb =160 г/л; лейкоциты 11*109; СОЭ= 30 мм/час.
Rg лёгких: усиление и деформация легочного рисунка.
ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца.
ФВД: изменения по бронхообструктивному типу.
ПСВ: 80% от должного.
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по проведению пикфлоуметрии.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: ХОБ. ДН2
ДМИ:
-ОАК (при обострении увеличение лейкоцитов и ≥ СОЭ)
- анализы мокроты: - общий (увеличение лейкоцитов)
- бак. посев на чувствительность к АБ
- на КУМ
- ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца
- Rg легких: деформация и усиление легочного рисунка, эмфизема. + КТ, МРТ
- бронхоскопия: эндобронхит (воспаление слизистой бронхов)+ биопсия и цитология
- спирография (определение ФВД - функции внешнего дыхания)- «золотой стандарт» в диагностике ХОБЛ. Проводится бронходилятационный тест с β2- агонистами.
- снижение ЖЕЛ (теоретически 4,5-5,0 л)
- газовый состав крови: уменьшение О2 и увеличение СО2
- пикфлоуметрия (если ПСВ меньше 70% от должного-ХОБЛ)
- проба с физической нагрузкой – тест с 6 минутной ходьбой (проводится по протоколу: ходьба по измеренному коридору в своём темпе в течение 6минут). Разрешается останавливаться и отдыхать во время теста. Перед и после ходьбы оценивается по шкале Борга от 0 до10баллов (0 баллов – нет одышки, 10 – максимальная одышка), насыщение артериальной крови О2 (Sat О2) и пульс. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении тяжёлой одышки, боли в грудной клетке, головокружении, боли в ногах.
Билет № 7.
Пациент 31 года лечится амбулаторно по поводу острого бронхита. Получает амосин 0,5 4 раза в день, амброксол, но отмечает, что беспокоит потливость, кашель со скудной слизистой мокротой, подъёмы Т до 380 и боль справа в грудной клетке при дыхании.
Объективно: состояние удовлетворительное. Зев чистый. Т тела 37,80, при аускультации лёгких слева дыхание везикулярное, справа под лопаткой мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД- 20 в мин. Ps- 98в мин. АД- 110/70 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. Живот безболезненный.
ДМИ
ОАК: Hb – 140 г/л; лейкоциты 10,8х10,9 э=4, п=6, с=78, л=30, м=6, СОЭ= 34 мм/час.
Бак посев мокроты: выделен пневмококк, чувствительный к группе макролидов
Rq-графия лёгких: справа в н\доле пневмоническая инфильтрация
Мокрота на КУМ: отрицательная
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно- инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по сбору анализов мокроты на бактериологический посев и на КУМ.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: Внебольничная Нижнедолевая пневмония.
ДМИ (ДМО) при пневмонии:
1.ОАК: лейкоцитоз > 10*109 со сдвигом влево, ≥ СОЭ. При вирусной инфекции – лейкопения. Микоплазма и хламидии формулу крови не меняют.
2.В ОАМ м.б. белок
3.Анализы мокроты: общий (лейкоцитов > 25 в п\зр.), на бак. посев и чувствительность к АБ (перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, тщательно прополоскать рот водой), на КУМ.
4. Определение антител к микоплазме, хламидии, легионелле.
5.Rg лёгких (делать в двух проекциях прямой и боковой):
При очаговой – очаги пневмонической инфильтрации (затемнение) в сегментах лёгких (их по 10 в каждом лёгком)
При крупозной – пневмоническая инфильтрация доли или нескольких долей лёгкого.
Через 2 недели – усиление лёгочного рисунка.
К 30 дню – полная нормализация рентгенологической картины.
6. Пульсоксиметрия: гипоксемия, если SaО2< 90%.
Билет № 8.
Пациент 51 год, маляр по специальности, страдает хроническим бронхитом много лет. При обострении получает стационарное лечение. За последний месяц было 3 приступа удушья, вызывал «скорую помощь», от госпитализации отказался.
Объективно: состояние удовлетворительное. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком, выслушиваются единичные сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. ЧДД =20 в мин., PS = 74в мин. АД= 130\85 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
ДМИ
Пикфлоуметрия: ПСВ = 70% от должного.
Rg легких: эмфизема легких.
Анализ мокроты общий: эозинофилы до 10в п\зрения, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
Мокрота на КУМ: (-) (-) (-)
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать на статисте методику аускультации лёгких.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: эндогенная Бронхиальная астма.
ДМИ
1.ОАК: эозинофилия(8-15% при N до 6%)
2. в мокроте: эозинофилы это белковые кристаллы
кристаллы Шарко-Лейдена цитоплазмы эозинофилов.
спирали Куршмана
3.Rg легких при атопической изменений нет
При эндогенной астме признаки бронхолегочной патологии (хр. бронхит)
4.ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца
5.ФВД (функция внешнего дыхания) проводится на компьютере и делается тест с β2 -агонистами. Наиболее информативный показатель ОФВыдоха в первую секунду..
6.Пикфлоуметрия: измеряется ПСВ - пиковая скорость выдоха. Цель: диагностика БА и оценка тяжести течения. Прибор для домашнего пользования. Два измерения: утром (до приема ЛС) и вечером.
Делается 3 максимальных выдоха, записывается максимальный показатель из трех. При ухудшении или приступе измеряют каждые 2 часа.
Если астма под контролем, то ПСВ д.б. 80% от должного по таблице (пол, рост, вес).
7.Консультация аллерголога (для проведения аллерготестов)
8.Ведение пациентом «Дневника самоконтроля», где отмечает симптомы болезни, принимаемые ЛС и график ПВС - ежедневно!!!
Билет № 9.
Пациентка 28 лет жалуется на слабость, потливость, кашель с мокротой ржавого цвета, боль в грудной клетке справа при кашле и дыхании, повышение температуры тела до 380. Больна 3 дня, заболевание связывает с охлаждением. Сегодня приняла 0,5гр. парацетамола и через 1 час появилась слабость, холодный пот.
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, влажная, холодная на ощупь. Температура тела 360. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. PS - 96 в мин. слабого наполнения. АД- 85/50мм рт.ст. При аускультации справа дыхание везикулярное, слева в нижних отделах влажные хрипы и крепитация. ЧДД- 24 в мин. Живот мягкий. Стул и диурез без особенностей.
ДМИ
ОАК: Hb – 130 г/л; лейкоциты 11 *109, СОЭ = 32 мм/час
Рентген лёгких: слева в н\доле пневмоническая инфильтрация
Общий анализ мокроты: цвет – ржавый, эритроциты – 2-3 в п\зр., лейкоциты- 20-30 в п\зр., атипичные клетки – нет.
Бактериологический посев мокроты: выделен стрептококк, чувствительный к цефалоспоринам
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно- инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по измерению температуры тела и заполнению температурного листа.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: Нижнедолевая пневмония.
Билет №10.
Пациентка 38 лет жалуется на затянувшийся свыше 6часов приступ удушья: затрудненное дыхание, особенно выдох, мокрота не отхаркивается, усилилась одышка.
Приступ не купируется ингаляциями сальбутамола через небулайзер. Неделю назад перенесла ОРЗ.
Объективно: состояние тяжелое. Положение ортопное. Цианоз губ. Холодный пот. Грудная клетка бочкообразная, перкуторно – коробочный звук. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания, которое местами не выслушивается, единичные сухие хрипы. ЧДД – 28 в мин. АД – 110/70 мм рт.ст., PS – 96 в мин. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. Живот мягкий. Отеков нет. Диурез без особенностей.
ДМИ
Пикфлоуметрия: ПСВ<60% от должного.
Rq лёгких: эмфизема лёгких.
Пульсоксиметрия: Sa О2 92%
ФВД: нарушения по обструктивному типу
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по подсчёту и оценке ЧДД.
4.Демонстрация и защита портфолио студента
Ответ: Астматический статус.
Помощь при статусе:
1. госпитализация БИТ в ОРИТ
2. на ДГЭ В/В введение эуфиллина и ГКС
Нельзя вводить!! Антигистаминные, седативные, атропин, β2агонисты.
3. В/В капельное введение жидкостей
4. подача О2
5. в ОРИТ по показаниям ИВЛ
Билет №11.
Пациент 47лет, по профессии офисный служащий, жалуется на впервые и внезапно появившееся сердцебиение и чувство перебоев в области сердца, слабость.
Из анамнеза: курит с 20 лет. Злоупотребляет кофе. Отмечает постоянные стрессы на работе. По линии отца ИБС.
Объективно: состояние удовлетворительное. ЧДД – 18 в мин. В лёгких везикулярное дыхание. АД – 130/80 мм рт.ст. Пульс 96 в мин., аритмичный. Тоны сердца аритмичные, приглушенные. ЧСС 128 в мин. Живот мягкий, печень не увеличена. Отеков нет. Диурез без особенностей.
ДМИ:
ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧСС=90 – 140.
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по исследованию и оценке пульса. Определение дефицита пульса.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: фибрилляция предсердий.
вызывается БИТ, госпитализация
Билет №12
Пациент 56 лет выписан из стационара с диагнозом: заболевание правого легкого (T4N2M1). В течение суток беспокоит кашель с обильной примесью алой крови в мокроте, слабость.
Объективно: больной пониженного питания. Кожа бледная с землистым оттенком. Подмышечной области справа пальпируются плотные, безболезненные лимфоузлы в диаметре 2 см. ЧДД – 22 в мин. Перкуторно справа под лопаткой притупление легочного звука, дыхание здесь не проводится. Слева дыхание жесткое.
АД – 90/60 мм рт.ст. PS – 96 в мин., ритмичный. Тоны сердца приглушенные, тахикардия, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень (+3 см) ниже края реберной дуги, край безболезненный. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный.
ДМИ:
ОАК: Hb – 84г/л, L – 10*109 Э – 1, П – 3, С – 60, Л – 19, М – 3, СОЭ – 58 мм/ч,
УЗИ брюшной полости: множественные Mts в печень
Анализ мокроты: цвет – красный, лейкоциты – 4-5 в п\зр., эритроциты – 30-40 в п\зр., атипичные клетки.
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно- инструментальных исследований (норма-патология).
3. Рассказать алгоритм выполнения медицинской услуги по подготовке пациента к УЗИ брюшной полости и сбору мокроты на общий анализ.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: Рак легкого T4N2M1
ДМО:
1. ОАК: анемия, ≥ СОЭ (50-60-80мм\час)
2. В мокроте и плевральном выпоте – атипичные клетки.
3. Бронхоскопия с цитологией и биопсией.
4. Биопсия увеличенного л\узла
5. Биопсия лёгкого (90% диагноза)
6. Rg лёгкого:
Центральный рак – в процесс вовлечён корень лёгкого
Периферический рак – очаг ближе к плевре
7. КТ, МРТ
Билет № 13.
Вызов к пациенту 51 года.
Жалобы: на боли сжимающего характера за грудиной, с иррадиацией в левую руку, слабость, потливость, чувство страха.
Из анамнеза: страдает ИБС около 5 лет, приступы купирует 1-2 таблетками нитроглицерина. Последний месяц были эмоциональные нагрузки в семье и на работе. Приступы болей за грудиной участились. Настоящая боль возникла 30 мин. назад, принял 8 таблеток нитроглицерина, боль притупилась, но не купировалась.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, единичные экстрасистолы(2-3 за минуту). Пульс-78 ударов в минуту. АД-140\90 мм.рт.ст. Живот мягкий. Отеков нет.
ДМИ
ЭКГ: ритм синусовый. Депрессия сегмента ST в III отведении. На ЭКГ через 15мин. после купирования болевого приступа без динамики.
Тропонины: отрицательные
Сахар крови: 5,3ммоль\л
Рентген лёгких: лёгкие и сердце без патологии
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать на статисте методику аускультации сердца.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: ИБС: ОКС бп ST.
Билет № 14.
Пациент 51 года вызвал скорую помощь по поводу болей в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболел 2 часа назад, после употребления в пищу консервов.
Из анамнеза: 3года страдает ИБС. Принимает при болях в сердце нитроглицерин, постоянно принимает БАБы, АСК, статины.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная, холодный пот. Язык покрыт белым налетом. АД-95\60 мм.рт.ст. Пульс-100 ударов в минуту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, тахикардия. Живот мягкий, умеренно вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень не увеличена. Отеков нет. Стул ежедневный, оформленный. Диурез без особенностей.
ДМИ
ОАК: Hb=130г\л, Л=9*109, СОЭ= 18мм\час
ЭКГ: ритм синусовый. Норма.
ЭФГДС: поверхностный гастрит I степени активности.
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Рассказать алгоритм выполнения медицинской услуги по подготовке пациента к ЭФГДС, колоноскопии.
4.Демонстрация и защита портфолио студента
Ответ: Острый гастрит. ИБС: стабильная стенокардия
Лечение:
1. Промывание желудка (если отравление щелочами и кислотами, то не позднее 6 час с момента отравления) + очистительная клизма.
Если с момента отравления прошло 24часа, то вопрос о промывании зависит от общего состояния.
Можно «ресторанным методом» - 2-3л воды комн.t,слабо-розового цвета р-ра марганцовки.
Если АД низкое, сделать в/м кофеин 10% -2,0 или кордиамин – 2-4мл, или мезатон 1% - 0,5 – 1,0
2.Режим: постельный + теплая грелка
3. Диета: голод 1 – 3 дня (только пить минералку без газов). На третий день – манная, рисовая каша, 4 день – паровые котлеты, пюре картофельное на воде, яйцо всмятку, с 6- 7 дня стол №1.
Билет № 15.
Вызов к пациенту 52 лет.
Жалобы: на удушье, чувство нехватки воздуха, кашель с пенисто - розовой мокротой, слабость.
Из анамнеза: 5 лет страдает ИБС. Принимает БАБы, ИАПФ, антиагреганты, статины, при болях нитраты. В 2011 году перенес обширный инфаркт миокарда. Находится на инвалидности 2 группы. Много курит. Алкоголь после инфаркта не употребляет. Настоящий приступ начался остро с внезапно развившейся одышки.
Объективно: состояние тяжелое. Дистанционное клокочущее дыхание. Положение вынужденное: полусидя, свесив ноги. ЧД- 30 в мин., акроцианоз. В легких в нижних отделах влажные хрипы. АД-170\90 мм.рт.ст. Пульс-98 ударов в мин., ритмичный. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет. Диурез без особенностей.
ДМИ
ОАК: Hb=140г\л, Л=7,8*109, Э=2, п=2,с=53, л=30, м=3, СОЭ=18мм\час
ЭКГ: ритм синусовый, рубцовые изменения на задней стенке левого желудочка
Рентген лёгких: застойные явления в лёгких
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по записи ЭКГ.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: Отёк легких. ИБС, ПИКС
1.Вызвать БИТ. Пациент нетранспортабельный.
2.Положение ортопноэ (даже при ОИМ) – уменьшить приток крови к сердцу.
3.С целью разгрузить МКК надо:
- НТГ п\я 1-2 табл. (или спрей) каждые 15мин. при САД не ниже 90 мм.рт.ст. (не снижать САД ниже 100мм.рт.ст).
- ИЛИ венозные жгуты на н\ конечности (снимать с интервалом 10-15мин., чтобы не было резкого увеличения ОЦК). Но, если будут капать НТГ, жгуты не накладывать.
- ИЛИ, когда ничего нет – горячая ножная ванна или кровопускание 250-500мл.
4 .ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ: с целью пеногасителя применяются ингаляции кислорода через канюли или маску 4-8 л\мин. из концентратора. Кислород, пропущенный через 70-96% спирт (идёт денатурация белка в транссудате) – метод называется инсуффляция. Вплоть до интубации трахеи и ИВЛ.
ИЛИ в\ в. 5мл. 96% спирта в 15мл физ. р-ра (≈ 33%) – эффект на игле.
Билет № 16.
Вызов к пациенту 47 лет. «Скорую помощь» вызвали родственники, т.к. больной потерял 30 мин. назад сознание.
Жалобы: до потери сознания в течение 3-х дней жаловался на слабость, боли в животе, сонливость, жажду, полиурию.
Из анамнеза: (со слов родственников). В течение 7 лет страдает стенокардией, приступы купирует нитроглицерином. 3 года назад выявлен повышенный сахар в крови, назначен инсулин. Диету не соблюдал.
Объективно: состояние тяжелое. Больной без сознания. Гиперемия лица. Кожа со следами расчёсов, сухая. Больной повышенного питания. Глазные яблоки мягкие на ощупь. Тонус мышц снижен. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Пульс 70 в мин., АД 130\90мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, слегка напряжен при пальпации. Изо рта неясный посторонний запах. Со стороны ЦНС: очаговой симптоматики нет.
ДМИ
Сахар крови по глюкометру = 21,3 ммоль\л.
ЭКГ: ритм синусовый. Гипертрофия левого желудочка.
ОАМ: сахар (+ + +), кетоновые тела (+ + +), белок 0, 33г\л, лейкоциты 1-2 в п\зрения
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Продемонстрировать алгоритм выполнения медицинской услуги по определению глюкометром сахара крови.
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: СД, Гипергликемическая кома. ИБС: стабильная стенокардия
· Срочная госпитализация БИТ в ОРИТ.
· На ДГЭ: если пациент в прекоме – обильное питьё.
Если в коме т.е. без сознания – жидкость парентерально капельно (инфузии физ. раствора 1л\час)
· У врача БИТ есть глюкометр и по стандарту он может вводить инсулин
в\в 16- 20 ЕД простого инсулина - актрапид (фельдшер «ОЗ» инсулин не вводит).
· В стационаре инсулин вводится в режиме «малых доз»: в\м 20ЕД инсулина короткого действия и в «резинку» инфузионной системы 10-14ЕД струйно. Под контролем сахара крови каждый час и подкалывать инсулин в дозе 4-8 ЕД пока сахар не снизится до 10-12 ммоль\л. Затем вводят дробно, подбирая дозу каждые 4-5часов.
· Регидратация для борьбы с дегидратацией: введение капельное жидкостей (физиологический раствор). Когда сахар снизится ниже 14ммоль\л – капают 5-10% глюкозу.
Билет № 17.
Вызов к пациенту 50 лет.
Жалобы: со слов родственников 40 мин. назад у больной появилось возбуждение, она суетилась, что-то бессвязно кричала, затем потеряла сознание и упала.
Из анамнеза: 8 лет страдает артериальной гипертонией с кризами, лечится нерегулярно. 4 года назад выявлен сахарный диабет, назначен инсулин. С утра, делая инсулин, увеличила дозу, т.к. ухудшение состояния в последнее время связывала с повышением сахара крови. Диету не соблюдала.
Объективно: состояние коматозное, сознание отсутствует, кожа бледная, влажная. Зрачки сужены равномерно. Тонус мышц диффузно повышен. Очаговой симптоматики нет. Дыхание глубокое. ЧД-20 в мин. Аускультативно дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные. Пульс-80 в мин., ритмичный.
АД 140\90 мм.рт.ст. Живот мягкий. Постороннего запаха изо рта нет.
ДМИ
Сахар крови: 1,7 ммоль\л
ОАК: Hb=140г\л, Л=9*109, СОЭ= 25мм\час
ОАМ: сахар отрицательный, кетоновые тела (-), белок 0,66г\л, лейкоциты 0-1в п\зр.
ЭКГ: ритм синусовый. Диффузные изменения миокарда.
Задание:
1.Сформулировать и обосновать предварительный диагноз в соответствии современной классификацией.
2. Составить план диагностического обследования пациента и интерпретировать результаты лабораторно - инструментальных исследований (норма-патология).
3. Рассказать алгоритм выполнения медицинской услуги по проведения гликемического профиля и теста на толерантность к глюкозе (ТТГ).
4.Демонстрация и защита портфолио студента.
Ответ: СД, Гипогликемическая кома. АГ
· В период предвестников комы съесть 3 табл. глюкозы, или 3 кусочка
сахара, или 2 чайные ложки сахарного песка, или 1 стол.л. мёда,
варенья.
· Помощь в коме: в\в струйно 40% раствор глюкозы 60-80мл (до 120мл).
Если эффекта нет – повторить в 1\2 дозы, если сознание не вернулось –
капельно 5% глюкозу + Вит. В1 (профилактика энцефалопатии. Спросить об аллергии на витамины).
· Введение антагонистов инсулина:
в\м 10% - 2мл.р-р глюкагона (эффект через 1 мин.)
в\в,в\м преднизолона 30-90мг
п\к адреналин 0,1% - 0,5 -1,0
· Госпитализация в ОРИТ, если сознание на ДГЭ не вернулось.
Билет № 18.
Вызов к пациенту 47 лет
Жалобы: на боли в поясничной области, п