СБОРНИК
СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
ПО ГИНЕКОЛОГИИ
Учебно-методическое пособие
для студентов и преподавателей
Под редакцией
профессора С.В. Баринова
Ответственный исполнитель
доцент Л.С. Шевлягина
Омск 2008
УДК 618.1(076.1)
ББК 57.1 (02)
Ш 374
Шевлягина Л.С., Галянская Е.Г., Савельева И.В.
Сборник ситуационных задач по гинекологии. Учебно-методическое пособие для преподавателей и студентов / Под ред. С.В. Баринова. – Омск: изд-во ОмГМА, кафедра акушерства и гинекологии № 1, 2008. – 166 с.
Рецензенты:
В.А. Кулавский – академик РАЕН, д.м.н., профессор, зав. кафедрой постдипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.
В.А. Полякова – д.м. н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии Тюменской государственной медицинской академии.
Сборник ситуационных задач составлен согласно перечню, предусмотренному учебной программой по дисциплине «Акушерство и гинекология», и предназначен в качестве пособия для обучения и самоконтроля студентов в процессе внеаудиторной подготовки к практическим занятиям к экзаменам.
В I разделе сборника имеются задачи с элементами программированного контроля в целях иллюстрации и образ логического построения решения задач: установление диагноза, проведения дифференциальной диагностики, выбора дальнейшей тактики ведения больной.
Во II разделе представлены задачи для самоконтроля и обучения.
В III раздел включены короткие задачи, предназначенные для текущего контроля знаний студентов на практических занятиях
В IY разделе представлены эталоны ответов задач II раздела.
Рекомендовано к изучению учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России - УМО-343, 31.05.06г.
Омская государственная медицинская академия, 2008
I Раздел.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
С элементами программированного контроля в целях иллюстрации и образца логического построения решения задачи: установления диагноза и дальнейшей тактики ведения больной.
Задача № 1
К., 48 лет. Поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение, слабость, быструю утомляемость. В течение года месячные стали нерегулярными - через 30-40 дней, обильными, продолжительностью от 7 до 10 дней. Последняя менструация два месяца назад. Пять дней назад появились кровянистые выделения из половых путей, интенсивность которых в последние два дня значительно усилилась, слабость, головокружение.
В анамнезе двое родов и три медицинских аборта. Ранее гинекологических заболеваний не было. Регулярно проходит профилактические осмотры, соматически здорова.
Состояние при поступлении ближе к удовлетворительному. Нормостеник. Кожные покровы бледные. Пульс 88 уд. в минуту, ритмичный. АД 135/85 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости патологии не обнаружено.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка без патологии, из наружного зева значительные обильные кровянистые выделения, во влагалище сгустки крови, слизистая влагалища и шейки матки бледная. Бимануально: влагалище емкое, шейка обычной длины, тугоэластической консистенции, наружный зев закрыт. Матка в anteversio anteflexio, не увеличена, тугоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Параметрии не изменены. Выделения на перчатке кровяные.
Выберите диагноз, который считаете правильным и обоснуйте его:
1. Неполный самопроизвольный аборт, кровотечение.
2. Аномальное маточное кровотечение перименопаузального возраста по типу метроррагии на фоне миомы матки.
3. Дисфункциональное маточное кровотечение климактерического возраста, фаза кровотечения. Вторичная постгеморрагическая анемия.
Проверьте себя:
1. Ваш диагноз не верный, т.к. стадии неполного самопроизвольного аборта предшествуют стадии угрожающего и начавшегося аборта, сопровождающиеся ноющими, а затем схваткообразными болями внизу живота, чего у данной больной не было. Кроме того, при маточной беременности шейка матки размягчена, а при неполном аборте наружный зев, как правило, приоткрыт. При остатках плодного яйца матка бывает увеличенной; а у данной больной ее размеры обычные.
2. Диагноз миомы матки не обоснован, т.к. в данной ситуации отсутствуют основные симптомы для этой патологии: увеличение размеров матки, изменение ее консистенции, неровность поверхности. Кроме того, при профилактическом осмотре полгода назад никакой патологии со стороны матки не было выявлено, следовательно, и возникшее кровотечение не является симптомом миомы.
3. Вы правы, возраст больной, нарушение ритма месячных и их продолжительности в течение года, 2-х месячная задержка менструации перед начавшимся кровотечением, отсутствие болей и изменений со стороны матки и придатков свидетельствуют о ДМК климактерического возраста. Это заболевание в своей клинической картине имеет фазу аменореи и фазу кровотечения. В данном случае у больной фаза кровотечения. Подтверждением постгеморрагической анемии является следующие факты: жалобы на слабость, утомляемость, головокружение, появившиеся на фоне маточного кровотечения, тахикардия, бледность слизистых оболочек при осмотре в зеркалах.
Какова дальнейшая тактика ведения больной?
1.Предоставить больной постельный режим и ограничиться наблюдением.
2. Назначить холод на низ живота и кровоостанавливающие средства.
3. Провести гормональный гемостаз.
4. Провести раздельное выскабливание цервикального канала и стенок матки.
Проверьте Ваше решение.
1. В данной ситуации ограничиться этим мероприятиями недостаточно, т.к. они не могут привести к гемостазу.
2. Холод на низ живота и кровоостанавливающие средства могут уменьшить маточное кровотечение, но не остановить его в ближайшие часы, что необходимо, т.к. у больной уже имеется постгеморрагическая анемия.
3. Гормональный гемостаз может в течение суток значительно уменьшить кровотечение и остановить его в течение 24-48 часов, но в подобной ситуации для быстрого и надежного гемостаза требуется проведение хирургического метода (выскабливание).
4. Ваше решение правильное, т.к. раздельное выскабливание должно проводиться в возрастной группе больных после 45 лет в связи с онкологической настороженностью. Помимо надежного гемостаза, обусловленного одномоментным удалением патологически измененного эндометрия, материал, полученный при выскабливании, после проведенного гистологического исследования соскобов из цервикального канала и стенок матки дает необходимую информацию врачу для окончательного диагноза и выбора обоснованного лечения с целью профилактики кровотечения.
После гистологического исследования соскобов получено следующее заключение: из цервикального канала – обрывки слизистой, эпителий не изменен; из полости матки – железистая гиперплазия эндометрия.
Ваши рекомендации?
1. Выписать больную под наблюдение женской консультации с рекомендацией лечения анемии, полагая, что участковый гинеколог назначит лечение с учетом гистологического заключения соскоба.
2. Рекомендовать больной после выписки циклическую витаминотерапию (в I фазу цикла фолиевая кислота, во II фазу - аскорбиновая кислота, в середине цикла – витамин Е) и фонофорез по фазам цикла (в I фазу – с медью, во II фазу – с цинком).
3. Рекомендовать больной гормональное лечение: в течение 6 месяцев под контролем УЗИ за толщиной эндометрия с контрольным диагностическим выскабливанием после завершения курса лечения:
а) гестагены во II фазу цикла,
б) КОК в контрацептивном режиме,
в) гестагены по контрацептивной схеме.
Проверьте себя.
1. В выписной справке должны быть указаны конкретные препараты с разовой, суточной дозой и продолжительностью лечения с целью регресса гиперпластического процесса эндометрия, профилактики маточного кровотечения и лечения анемии.
2. Циклическая витамино-физиотерапия не является патогенетически обоснованной терапией, а значит, не может ликвидировать гиперпластический процесс эндометрия.
3. Торможение и подавление пролиферативных процессов эндометрия, а значит профилактика ДМК, возможна при циклическом приеме гормональных препаратов:
а) гестагены во II фазу менструального цикла показаны при ДМК ювенильного и репродуктивного периода до 45 лет на фоне ановуляторных кровотечений;
б) КОК в контрацептивном режиме также назначается для лечения ДМК ювенильного и репродуктивного возраста;
в) Учитывая возраст больной – 48 лет в климактерическом периоде целесообразно назначение гестагенов в контрацептивном режиме (с 5 по 25 день цикла) в течение 6 месяцев, что при длительном приеме препарата (дюфастон 10-20 мг в день) вызывает секреторную трансформацию, а затем гипотрофию и атрофию эндометрия.
Задача № 2
Л., 49 лет, обратилась с жалобами на длительные и обильные месячные. В течение полугода месячные стали продолжительностью до 8 дней, обильными, особенно на 2-3 день, со сгустками крови. В последние два месяца в период менструаций принимала отвар из сбора кровоостанавливающих трав, эффект при этом был незначительным.
Месячные с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Их характер изменился в последние 6-7 месяцев. Последняя менструация, пришедшая в срок, продолжалась 9 дней, была обильной и закончилась три дня назад. В акушерском анамнезе одни роды и три медицинских аборта. Гинекологический анамнез отягощен эндометритом, по поводу чего лечились в стационаре и правосторонней трубной беременностью.
Объективно: телосложение правильное, питание удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны. Пульс 78 уд. в 1 минуту, ритмичный. AD 130/80 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без патологии.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, волосистость по женскому типу. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, слизистая ее бледная, наружный зев в виде поперечной щели, видимые слизистые бледны. Бимануально: шейка матки длиной 3 см, тугоэластической консистенции, наружный зев закрыт. Матка в anteversio- antеflexio, увеличена до 8-9 недель беременности, плотной консистенции, с неровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их без особенности. Параметрии не изменены. Выделения слизистые.