1. Острый стрептококковый тонзиллофарингит (стрептококковая лакунарная ангина).
2. Диагноз «тонзиллофарингит» поставлен на основании анамнеза острого заболевания, боли в горле, затруднения глотания и лихорадки, эпиданамнеза контакта с ребенком, страдавшим сходным по клинике заболеванием, данных физикального обследования – гиперемии задней стенки глотки, увеличения миндалин, наличия в лакунах налета. Стрептококковая этиология тонзиллофарингита предположена на основании критериев Centor: отсутствие кашля (+1), увеличенные и болезненные передние шейные лимфоузлы (+1), температура тела> 38°C (+1), отечность или налеты на глоточных миндалинах (+1), и критерий возраста - 3-14 лет (+1), 5-44 лет (0) и 45 лет и старше (-1).
Данный пациент набирает 4 балла по шкале Centor, что соответствует вероятности стрептококковой этиологии тонзиллофарингита 52-53%.
3. Эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона дна полости рта (ангина Людвига).
4. Бактериологический метод – посев материала мазка из зева (носоглотки) на культуральные среды с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антимикробным препаратам;
Молекулярно-генетический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР) материала мазка из зева (носоглотки);
Экспресс-диагностика антигена гемолитического стрептококка (реакция коагглютинации) в ротоглотке у пациентов с тонзиллитом;
Серологические методы – определение титра антистрептолизина–О (АСЛ-О), либо антител против ДНК-азы и других ферментов, в т. ч. антитоксинов стрептококка в динамике, нарастание титра подтверждает острую стрептококковую инфекцию.
5. Принципы лечения больных стрептококковым тонзиллитом предусматривают устранение интоксикационного и местного синдромов и предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем (первичную профилактику острой ревматической лихорадки). К средствам этиотропной терапии относят антибиотики: пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам (Амоксициллин, Феноксиметил- пенициллин, Бензилпенициллин), препаратом выбора является пероральный амоксициллин, при непереносимости пенициллинов могут быть использованы макролиды (Азитромицин, Кларитромицин) или Клиндамицин, либо цефалоспорины 1-го поколения (Цефазолин, Цефалексин, Цефадроксил), но следует учитывать возможные перекрестные реакции между антибиотиками бета-лактамовой группы. Возможно использование комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (Амоксициллин + Кавулановая кислота) или цефалоспоринов 3-го поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), хотя доказательная база этих антибиотиков в лечении стрептококкового тонзиллофарингита очень ограничена.
Срок лечения всеми перечисленными антибиотиками 10 дней, за исключением азитромицина, курс лечения которым составляет 5 дней, более короткие курсы не обеспечивают эффективной профилактики острой ревматической лихорадки. Для симптоматической терапии используются жаропонижающие (парацетамол) или нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и другие), местные антисептики и анестетики для орошения полости рта.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 35 [K002970]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Женщина 24 лет жалуется на боли в поясничной области и повышение температуры тела в течение последних двух дней. В течение последней недели отмечались боли при мочеиспускании, а выраженная боль и лихорадка появились вчера. Сегодня присоединилась тошнота, но рвоты не было. Боль преимущественно локализуется в правой части поясницы, она постоянная, тупая, без иррадиации. Вчера вечером пациентка приняла 400 мг ибупрофена, чтобы заснуть, но боль сохраняется, и утром она решила обраться к врачу. Пациентка замужем, менструации регулярные, последние – 1 неделю назад. В качестве контрацепции использует внутриматочную спираль. Выделения из половых путей отрицает. Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, моча выделяется в обычном количестве, в последние два дня мутная, пенистая.
Объективно: температура тела 38,3°С, ЧСС – 112 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст., частота дыхания 15 в минуту. При пальпации правого рѐберно-позвоночного угла имеется выраженная болезненность, поколачивание в области почек резко болезненно справа.
Отѐков нет. Физикальное обследование других отклонений от нормы не выявляет.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Какие лабораторные исследования следует использовать для подтверждения диагноза?
3. Какие заболевания следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза болей в поясничной области у молодой женщины?
4. Сформулируйте план лечения.
5. Сформулируйте прогноз.