1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, лѐгкое течение. Дыхательная недостаточность (ДН) 0 ст.
2. Диагноз «внебольничная пневмония» установлен на основании жалоб больного на повышение температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой мокротой, перенесѐнную накануне ОРВИ; выявленных на приѐме у врача при аускультации локальных влажных крепитирующих хрипов в нижней доле правого лѐгкого и инфильтративных тенней при рентгенографии органов грудной клетки в 9-10 сегментах правого лѐгкого, что является наиболее типичной локализацией при пневмонии. Лѐгкое течение пневмонии установлено на основании умеренного повышения температуры тела до 37,6°С в течение 5 дней, отсутствия тахикардии, АД в норме, вовлечения двух сегментов лѐгких с одной стороны. Интоксикации нет, осложнений нет. Дыхательная недостаточность 0 степени установлена на основании отсутствия одышки (ЧСС - 22 в минуту).
3. Пациенту рекомендованы общий анализ крови и общий анализ мокроты, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, печѐночные ферменты, электролиты) с целью оценки тяжести пневмонии и решения вопроса о целесообразности госпитализации больного; бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму для предварительной оценки возбудителя заболевания.
4. Полусинтетические пенициллины или современные макролиды. Возбудителем внебольничной пневмонии в 50% случаев является пневмококк. Выбор обусловлен хорошей чувствительностью пневмококка к препаратам этих групп. Наиболее предпочтительным препаратом является Амоксициллин в таблетках. Возможна начальная терапия Азитромицином в связи с его действием на пневмококка и на атипичную флору.
5. Терапия остаѐтся без изменений при нормализации температуры и уменьшении хрипов в лѐгких. При сохранении температуры следует заменить первоначально назначенный антибиотик на респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин или Моксифлоксацин в таблетках), которые действуют на грамотрицательную и атипичную флору. Продолжить назначенную терапию в течение 3-5 дней после стойкой нормализации температуры, в целом не более 10 дней. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии заболевания продолжить терапию до 14 дней. Следующая явка через неделю для оценки состояния и проведения контрольной рентгенографии лѐгких. Госпитализация больного при отсутствии положительной динамики или наличии осложнений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 92 [K000186]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫНА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной М. 24 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на головную боль, общую слабость и утомляемость, снижение аппетита.
Из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет после перенесенного ОРЗ у пациента появились отѐки лица, сохранялась субфебрильная температура в течение 3-4 месяцев, были изменения в моче. Лечился у педиатра около года «от нефрита», получал Преднизолон. Последний год чувствовал себя хорошо, заметных отѐков не было. Во время медосмотра выявлено повышение АД - 140/90 мм рт. ст. и пастозность лица. Было рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства для обследования и верификации диагноза.
При осмотре: нормального телосложения, ИМТ = 21 кг/м2, кожа бледная, сухая, имеются следы расчесов на руках, пояснице, туловище, отѐки лица и кистей рук. Язык сухой, с коричневатым налетом. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см от срединно-ключичной линии. Пульс - 76 ударов в минуту, высокий. АД - 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены.
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Отмечает уменьшение выделяемой мочи. Отѐков на нижних конечностях нет.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,2×1012/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 5,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, эозинофилы – 3%, моноциты – 5%, лимфоциты – 23%, СОЭ – 12 мм/ч.
Биохимические исследования крови: общий холестерин – 7 ммоль/л, креатинин крови – 170 мкмоль/л, мочевина крови – 11 ммоль/л.
В анализах мочи: удельный вес – 1009, белок – 1,1%, лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эритроциты выщелочные– 7-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 2-3 в поле зрения. Альбуминурия - 250 мг/сут. СКФ (по формуле CKD-EPI) – 55 мл/мин.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте предполагаемый диагноз.
3. Нужны ли дополнительные исследования для уточнения диагноза?
4. Какова дальнейшая тактика ведения пациента?
5. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в качестве нефропротективной терапии? Обоснуйте свой выбор.