Среди повреждений грудной клетки различают: сотрясение, сдавление и ушиб.
Любое повреждение грудной клетки в большей или меньшей степени сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма – дыхания.
Сотрясение грудной клетки возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.). Состояние пострадавших отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно‑сосудистой, дыхательной и нервной системы (шок).
Сдавление грудной клетки возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагонов, придавливание грудной клетки при обвале горных пород и пр.) Наиболее тяжелым последствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическое удушье), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний. Такие же кровоизлияния имеются на слизистых оболочках ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных симптомов является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов грудной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.
Вышеперечисленные виды травм грудной клетки редко являются следствием зимнего травматизма, при котором значительно чаще наблюдается ушиб грудной клетки.
Ушиб грудной клетки является следствием воздействия на нее тяжелого, быстро действующего агента или падения на твердую поверхность, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости.
Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникает пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения легочной ткани), подкожная эмфизема (наличие воздуха в подкожной клетчатке) и гемоторакс (скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого и грудной клетки). Повреждение сердца, крупных сосудов и бронхов при ушибе грудной клетки отмечается редко.
Осложнением закрытой травмы легких является так называемое влажное легкое. В основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной функции легких, что приводит к скоплению в бронхах большого количества слизи. Состояние больных при этом тяжелое. Отмечаются удушье, чувство страха и нехватки воздуха, выраженная одышка – до 40–50 дыханий в 1 минуту, дыхание поверхностное, шумное, прерывистое, иногда клокочущее. Пульс слабого наполнения, частый, при выслушивании грудной клетки определяются множественные влажные хрипы.
Первая помощь при закрытой травме груди – введение обезболивающих средств, в случаях пневмоторакса – дренирование плевральной полости, введение сердечных, сосудистых средств, оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический стационар, где лечение проводят в зависимости от характера повреждения и состояния больного.
Лечение закрытых травм грудной клетки в основном консервативное, к срочной операции прибегают лишь при продолжающемся кровотечении.
При открытых травмах с повреждением плевры и легкого наступает закрытый или открытый пневмоторакс.
Хирургическое лечение при травме легкого восстанавливает герметичность плевральной полости, останавливает кровотечение. При благоприятном течении лечебная физкультура назначается через 2 ч после операции, еще в отделении реанимации. Сидеть разрешается на 2—4-й день, вставать — на 5—10-й день.
Подготавливая больного к операции на легком (удаление абсцесса, доли или всего легкого), его обучают упражнениям, способствующим дренированию полостей бронхов, абсцессов и кист. Эти упражнения выполняют и в послеоперационном периоде.
Например, чтобы улучшить отток мокроты из верхней доли правого легкого, необходимо, сидя на стуле, наклонить туловище влево и одновременно на 45 градусов вперед, поднять правую руку, сделать вдох и задержать дыхание на 30—60 с (этого времени достаточно, чтобы мокрота достигла слизистой бронхов и вызвала кашель). С появлением кашля надо наклонить туловище вниз, пытаясь достать пальцами рук пол или носки. В этом положении следует оставаться несколько секунд, и в это время помощник надавливает синхронно с кашлевыми толчками на верхнюю часть грудной клетки, способствуя механическому выведению мокроты.
Если больной резко ослаблен, то дренирование выполняют в положении лежа на здоровом боку (изголовье кровати опущено на 20—30 градусов). Во время выдоха, чтобы мокрота не затекала в здоровое легкое, надо медленно немного повернуть туловище на живот, кашляя
в этом положении несколько секунд. В это время помощник надавливает на верхнюю часть грудной клетки, способствуя передвижению мокроты. Продолжая покашливать, нужно повернуть туловище влево и наклонить вперед. Вставая, быстро делают наклон вперед, стремясь руками достать стопы ног, и кашляют, а помощник синхронно с кашлем надавливает на область средней доли легкого (передней боковой поверхности грудной клетки). После каждого выполненного 3—4 раза упражнения — пауза отдыха 30—60 с.
Другое не менее эффективное упражнение для дренирования средней доли легкого выполняют в положении лежа на спине (изголовье кровати опущено на 40 см). Надо развести руки в стороны на вдохе и на выдохе наклониться к правой половине грудной клетки (если необходим дренаж правого легкого), подтянуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, и кашлять, оставаясь в этом положении 1 мин. После отхода мокроты делают паузу для отдыха, затем упражнение повторяют 3—4 раза.
Правую нижнюю долю легкого дренируют, лежа на животе (изголовье кровати опущено на 30—40 см). Надо медленно немного повернуться (одновременно отводя правую руку в сторону) на левый бок, сделать глубокий вдох, затем медленный удлиненный выдох с покашливанием и возвратиться в исходное положение. Во время покашливания помощник синхронно надавливает руками на нижние отделы грудной клетки. Можно также принять положение лежа на спине: на вдохе разводят руки в стороны, а на выдохе, кашляя, подтягивают правую ногу к грудной клетке. При поражении правой нижней доли легкого мокрота хорошо отделяется и в положении лежа на левом боку: на вдохе поднимают правую руку, а на выдохе надавливают ею на боковой и нижний отделы грудной клетки толчкообразно, синхронно с кашлем. Помощник в это время слегка поколачивает сзади область среднего отдела грудной клетки и между лопатками, что способствует отделению мокроты от стенок бронхов.
Из нижней доли легкого мокрота хорошо отделяется, если принять положение сидя на стуле, во время медленного наклона туловища вперед: на выдохе, покашливая, надо стараться достать левой рукой носок правой ноги. Показано также положение стоя, ноги на ширине плеч, туловище наклонено вперед: на выдохе, кашляя, достают руками пол или носки ног, возвращаясь в исходное положение, — вдох, затем пауза 30—60 с и вновь повторяют упражнение 3—4 раза.
При двустороннем поражении легких в позе стоя на четвереньках, опираясь на предплечья, на выдохе наклоняют верхнюю часть туловища вниз, максимально сгибая руки и поднимая как можно выше таз, и в конце выдоха покашливают; возвращаясь в исходное положение — вдох; повторить 3—4 раза.
При большом количестве мокроты рекомендованные упражнения необходимо выполнять 8—10 раз в сутки.
При операциях на сердце при врожденных или приобретенных пороках (незаращение Боталлова протока, недостаточность клапанов или сужение их отверстий), а также при ранениях сердечной мышцы лечебная физкультура назначается непосредственно в отделении реанимации через 1—2 ч после хирургического вмешательства.
После операции на органах грудной клетки методика лечебной физкультуры зависит от периодов лечения.
Первый период длится с момента операции до снятия швов. Задачи лечебной физкультуры: улучшить психическое состояние больного, вывести наркотические средства из организма; способствовать рассасыванию послеоперационного инфильтрата; восстановить местное и общее крово- и лимфообращение; нормализовать обмен веществ, работу органов выделения; стимулировать формирование рубца, не спаянного с лежащими под ним тканями; предупредить послеоперационные осложнения; обучить правильному дыханию. Исходные положения во время занятий: лежа на спине (изголовье высоко поднято), полусидя или сидя.
В первом периоде (через 2—3 ч после операции) применяют углубленное дыхание с откашливанием мокроты. Руки надо прижать к груди в области послеоперационного рубца. Такая фиксация грудной клетки уменьшает ее сотрясение и боль при кашлевых толчках.
Для профилактики застойных явлений и стимуляции венозного кровотока в конечностях рекомендуется каждые 2—3 ч в медленном темпе делать ритмические сгибания и разгибания пальцев рук и ног, движения в голеностопных и лучезапястных суставах (сгибание, разгибание, круговые вращения), а также сокращать четырехглавые мышцы бедер (движения надколенником).
На второй день к этим движениям добавляют упражнения с подниманием рук; сгибанием и разгибанием их в локтях; сгибанием и разгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах, не отрывая пяток от постели; поднимание таза, когда ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, больной опирается на пятки и руку со здоровой стороны. Поднимать руку с оперированной стороны грудной клетки можно вначале с чьей-либо помощью или с помощью другой руки.
В первом периоде в комплекс включают 25 % специальных упражнений и 75 % общеразвивающих и дыхательных; вводная и заключительная части занятий составляют 75 % времени. Продолжительность занятий — 20—30 мин. Дренажные упражнения рекомендуется повторять через каждые 2—3 ч. Отделение мокроты усиливается при похлопывании по спине и груди (вибрационный массаж).