Классификация
Классификация [1-3,5,7,8]
I. Патогенетические варианты:
· Первичный (идиопатический) ОА.
· Вторичный ОА (развивается вследствие ряда причин):
− посттравматический;
− врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и т.д.);
− метаболический болезни: (охроноз), болезнь Гоше, гемохроматоз;
− эндокринные заболевания: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз, гипотиреоз;
− болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит кальция);
− невропатии (болезнь Шарко);
− другие заболевания: аваскулярный некроз, болезнь Педжета и др.
II. Клинические формы:
· полиартроз;
· олигоартроз;
· моноартроз;
· в сочетании с ОА позвоночника, спондилоартрозом.
III. Преимущественная локализация:
· межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара);
· коленные суставы (гонартроз);
· тазобедренные суставы (коксартроз);
· другие суставы.
IV. Рентгенологическая стадия:
0 – изменения отсутствуют.
I – сомнительные рентгенологические признаки.
II – минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
III – умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
IV – выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).
V - Синовит:
· имеется;
· отсутствует.
VI – Функциональная способность суставов (ФНС):
0 – сохранена (ФНС 0).
1 - функциональная способность ограничена (ФНС 1).
2 – трудоспособность утрачена (ФНС 2).
3 – нуждается в постороннем уходе (ФНС 3).
Факторы и группы риска
Факторы риска: возраст, избыточная масса тела, генетическая предрасположенность, фоновое заболевание (дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, травмы суставов, операции на суставах).
Диагностика (амбулатория)
Диагностика на амбулаторном уровне [1-4,7,8]:
Диагностические критерии[5,7-9,12]: наличие факторов риска: возраст старше 50 лет, женский пол, высокий индекс массы тела, предшествующее повреждение или смещение оси сустава, гипермобильность коленного сустава, профессиональные нагрузки и восстановление, семейный анамнез, а также наличие узелков Гебердена (уровень доказательности Ib–IIb);
· наличие типичных симптомов ОА коленного сустава, таких как появление боли при нагрузке, нарастание боли к концу дня, уменьшение после отдыха; «стартовые боли»; незначительная утренняя скованность и тугоподвижность, ограничение функции сустава (уровень доказательности b–IIb);
· у лиц старше 40 лет с болями в коленном суставе, возникающими при нагрузке, сопровождающимися непродолжительной утренней скованностью, функциональными нарушениями и одним или несколькими типичными проявлениями, выявляемыми при осмотре (крепитация, ограничение движений, увеличение размеров сустава), диагноз ОА коленного сустава можно устанавливать при отсутствии рентгенологического исследования (уровень доказательности Ib);
· выраженное местное воспаление, эритема, прогрессирующая боль независимо от движения («красные флаги») могут говорить о сепсисе, микрокристаллическом артрите или серьезной костной патологии (уровень доказательности IV);
· обзорная рентгенография коленных суставов в прямой и дополнительно боковой проекциях является «золотым стандартом» диагностики гонартроза. Классическими характеристиками считаются сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз кости и субхондральные кисты. При наличии указанных признаков дальнейшего инструментального обследования (магнитно-резонансная томография, УЗИ, сцинтиграфия) для диагностики ОА не требуется (уровень доказательности Ib–IIb):
· для исключения сопутствующих воспалительных заболеваний (пирофосфатной артропатии, подагрического артрита, ревматоидного артрита) проводятся лабораторные исследования крови, мочи или синовиальной жидкости (уровень доказательности IIb);
· при выявлении синовита коленного сустава во время осмотра необходимо проведение пункции сустава с извлечением синовиальной жидкости и ее исследованием для исключения воспалительных заболеваний, выявления кристаллов урата натрия и пирофосфата кальция. Синовиальная жидкость при ОА – невоспалительного характера (<2000 лейкоцитов/мм3); чаще всего в ней присутствуют кристаллы основного фосфата кальция (уровень доказательности IIb).
Жалобы:
· боль в области пораженного сустава (суставов);
· усиление боли в положении стоя или при нагрузке.
Анамнез:
· боль появляется при нагрузке или в покое;
· К концу дня после физической нагрузки, боли усиливаются, после отдыха боли уменьшаются
· наличие «стартовых болей»;
· имеется ли незначительная утренняя скованность и тугоподвижность,
· имеется ли ограничение функции сустава.
Физикальное обследование:
· крепитация
· увеличение объёма сустава чаще происходит за счёт пролиферативных изменений (остеофитов), но может быть и следствием отёка околосуставных тканей.
· образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей.
· выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами возникает редко, но может появляться при развитии вторичного синовита.
· варусная деформация коленных суставов, «квадратная» кисть, узелки Гебердена и Бушара соответственно в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах кистей.
Лабораторные исследования [1-4,7-10,12]:
· ОАК при наличии синовита ускорение СОЭ;
· БАК (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, тимоловая проба, холестерин, глюкоза, СРБ);
· РФ (для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом);
Инструментальные исследования[1-6,14]:
· Рентгенограмма пораженных суставов;
· УЗИ суставов при наличии синовита;
· МРТ коленных суставов для дифференциальной диагностики.
Диагностический алгоритм [4,6-8,12]:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5,8,11]
Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК(24 параметра);
· БАК (общий белок, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, тимоловая проба, холестерин, глюкоза; мочевая кислота); СРБ; РФ;
· ОАМ;
· Рентгенография суставов - изменение суставной щели, наличие остеофитов, склерозирование суставной поверхности;
· УЗИ суставов - наличие синовита, бурсита, пролабирование мениска.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови: мочевая кислота, альбумин, триглицериды, липопротеиды, кальций, калий, щелочная фосфатаза;
· кал на скрытую кровь;
· анализ крови на АЦЦП;
· Реакция Вассермана;
· анализ синовиальной жидкости;
· ЭКГ;
· ФГДС – при подозрении на НПВП-гастропатии;
· Рентгенография грудной клетки;
· УЗДГ сосудов верхних или нижних конечностей: наличие варикозной болезни конечностей.