Я, ________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество родителя, выражающего согласие на обработку персональных данных)
проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность и его реквизиты (серия, номер, кем и когда выдан)
в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие муниципальному бюджетному учреждению детскому оздоровительному лагерю «Чайка» Светлоярского муниципального района Волгоградской области (далее - Оператор) на обработку сведений, составляющих мои персональные данные и персональные данные моего ребёнка ________________________________________________: фамилии,
(фамилия, имя, отчество ребёнка)
имени, отчества, года, месяца и даты рождения, сведения об адресной регистрации, место работы и учёбы ребёнка, социального положения (статуса), реквизитов документа, удостоверяющего личность, реквизитов полиса ОМС, сведений о социальных льготах, предоставляемых в соответствии с законодательством РФ, данных о состоянии здоровья, диагнозах моего ребёнка, необходимых в целях отдыха и оздоровления в детском оздоровительном лагере «Чайка».
Обработка моих персональных данных Оператором может осуществляться исключительно в целях защиты моих прав и моего ребёнка на получение качественного отдыха, полноценного проведения досуга и оздоровления, осуществления контроля качества оказанных медицинских услуг и проводимых медико-профилактических мероприятий в МБУ ДОЛ «Чайка», обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов.
При условии соблюдения Оператором конфиденциальности моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка и обеспечении безопасности персональных данных при их обработке, я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными и персональными данными моего ребёнка: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка только непосредственной своей вышестоящей организации (МУ) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с выполнением установленных требований, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Передача моих персональных данных третьим лицам не указанным в данном документе, а также указанному, но не выполнившим требования по обеспечению безопасности персональных данных — запрещается и разрешается только с моего отдельного письменного согласия.
Настоящее согласие действует в течение срока, предусмотренного нормативными актами после окончания обработки и хранения моих персональных данных Оператором, с последующими передачей базы данных с моими персональными данными на хранение в архив или уничтожением.
Соблюдение Оператором конфиденциальности в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка, Оператор обязан осуществить блокирование моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка в течение периода времени, указанного в заявлении.
«____» ______________20___г. __________________ ___________________________________________________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
УВЕДОМЛЕНИЕ
Отдыхающего МБУ ДОЛ «Чайка» (законного представителя) о его правах и обязанностях при оказании медицинской помощи в муниципальном бюджетном учреждении детском оздоровительном лагере «Чайка» Светлоярского муниципального района Волгоградской области
Уважаемый отдыхающий (родитель, законный представитель отдыхающего до 15 лет)!
В соответствии с нормами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан N 5487-1 от 22 июля 1993 г. (далее - Основы) муниципальное бюджетное учреждение детский оздоровительный лагерь «Чайка» Светлоярского муниципального района Волгоградской области в лице директора Триголос М.Р. подтверждает гарантию сохранения конфиденциальных сведений, составляющих врачебную тайну__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отдыхающего)
и информирует о том, что при обращении за медицинской помощью и ее оказании в МБУ ДОЛ «Чайка» отдыхающий имеет право на: уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 Основ; а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
Отдыхающий (родитель, законный представитель отдыхающего до 15 лет) уведомлен, что организация имеет право без согласия пациента или его законного представителя разгласить конфиденциальные сведения в следующих случаях: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (для больных наркоманией - до 16 лет) для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Отдыхающий обязуется соблюдать правила внутреннего распорядка организации, лечебно-охранительный режим, а также в целях получения лучших результатов не скрывать и представить лечащему врачу достоверную и полную информацию о состоянии своего здоровья: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, о всех перенесенных ранее и имеющихся в настоящее время заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, сообщать правдивые сведения о своей наследственности, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами, психотропными или токсическими веществами, об одновременном лечении у других специалистов и выполнении их рекомендаций.
В случае нарушения указанных прав отдыхающий (родитель, законный представитель отдыхающего до 15 лет) может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу МБУ ДОЛ «Чайка».
Я, _____________________________________________________________, своей подписью удостоверяю, что текст мною прочитан, мне понятно содержание и назначение данного документа. Получив полную информацию о своих правах и обязанностях, даю свое согласие на предоставление МБУ ДОЛ «Чайка» сведений о фактах моего обращения за медицинской помощью, о состоянии моего здоровья, диагнозе, в том числе через средства телефонной связи, а также в случаях неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим лицам:
______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
"___" ___________ 20__ г. ___________________ / _____________________________/
подпись отдыхающего расшифровка (законного представителя)
______________________________________________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента
Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации:
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
подпись расшифровка подписи
"___" ___________ 20__ г. ________________ / _____________________________/
Муниципальное бюджетное учреждение детский оздоровительный лагерь «Чайка»
Светлоярского муниципального района Волгоградской области
404180, Волгоградская область Светлоярский район
п.Кирова, ул.Приканальная, д. 60 Тел/факс: 31-95-51