Перечень документов
1. Копия документа, удостоверяющего личность: паспорт (для лиц, достигших 14 лет) или свидетельство о рождении.
2. Копия СНИЛС.
3. Медицинская справка (форма № 079/у) для оздоровительного лагеря.
4. Копия сертификата о профилактических прививках (форма № 156/у – 93) (Приложение 1).
5. Страховой полис обязательного медицинского страхования.
6. Страховка от клещевого энцефалита, при наличии прививки – запись в прививочном сертификате или в справке.
7. Заявление представителей несовершеннолетнего (родителей, лиц, их заменяющих) о согласии на обработку персональных данных на каждого участника (Приложение 2).
8. Заявления представителей несовершеннолетнего (родителей, лиц, их заменяющих) на зачисление и отчисление в КГБУ ДО «АКДТДиМ» по дополнительной общеобразовательной программе во время проведения профильной смены (Приложение 3).
9. Сопровождающие лица, не являющиеся представителями несовершеннолетнего (родителями, лицами, их заменяющими), должны предоставить при заезде и выезде доверенность на сопровождение (Приложение 4) либо приказ, подписанный директором направляющей образовательной организации с печатью организации.
Приложение 1
Наименование медицинской организации | Код формы по ОКУД | ||||
Код учреждения по ОКПО | |||||
Медицинская документация | |||||
Адрес | Форма № 079/у | ||||
Утверждена приказом Минздрава России | |||||
от 15 декабря 2014 г. № 834н | |||||
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
На ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
2. Пол | 1. Мужской | 2. Женский | 3. Дата рождения | . | . |
Место регистрации: субъект Российской Федерации
район | город | населенный пункт |
улица | дом | квартира | тел. |
5. № школы | класс |
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
7. Проведенные профилактические прививки
8. Состояние здоровья:
Диагноз: | код по МКБ-10 | ||
код по МКБ-10 | |||
код по МКБ-10 | |||
код по МКБ-10 |
9. Физическое развитие
10. Физкультурная группа
11. Рекомендуемый режим
12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника
“ | ” | года |
М.П.
оборотная сторона ф. № 079/у
Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря
13. Состояние здоровья во время пребывания в санаторном оздоровительном лагере:
14. Перенесенные заболевания
15. Контакт с инфекционными больными
Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере
16. Общее состояние в динамике
17. Масса тела: при поступлении | при отъезде |
18. Динамометрия
19. Спирометрия
20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря
“ | ” | года |
Справка подлежит возврату в детскую поликлинику. Бланкер.ру
Приложение 2
Согласие обучающегося, родителя (законного представителя)
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________ _________ ________,
(фамилия, имя, отчество)
законный представитель______________________ (кем приходится обучающемуся) обучающегося ___________________________________________ _____ _____________
(ФИО обучающегося)
___________________________________ ______________________________________ _,
(дата рождения)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие КГБУ ДО «Алтайский краевой дворец творчества детей и молодежи», находящемуся по адресу 656002, г. Барнаул, ул. Пионеров, 2 (далее – Оператор) на обработку персональных данных моих и обучающегося, а именно - фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, паспортные данные и данные свидетельства о рождении, e-mail, телефон, данные о состоянии здоровья, месте обучения, фото и видео материалы с участием субъекта персональных данных - при условии, что их обработка осуществляется Оператором в целях организации и ведения образовательной деятельности. Даю согласие на доступ неограниченного круга лиц к информации о персональных данных (в том числе размещение в общедоступном источнике – официальном сайте Оператора). Даю согласие на осуществление любых операций с персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите, хранении, обработке и передаче персональных данных работников и обучающихся КГБУ ДО «Алтайский краевой дворец творчества детей и молодежи» (утверждено приказом КГБУ ДО «АКДТДиМ» № 130 от 23 октября 2014 г). Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, действую по своей воле и в интересах обучающегося.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании письменного заявления.
Информация для контактов _____________________________________________
«_ ___ » ___ ____ _________ 20__ _г. _______________ __/___________ _ _____________
(подпись ) (фамилия, имя, отчество)
Приложение 3
Директору
КГБУ ДО «АКДТДиМ»
Новичихиной Н.В.
___________________________
ФИО родителя ребенка
заявление
Прошу зачислить моего ребенка __________________________________ (ФИО ребенка, год рождения) КГБУ ДО «Алтайский краевой дворец творчества детей и молодежи» по дополнительной общеобразовательной программе социально-педагогической направленности в краевое государственное бюджетное образовательное учреждение Алтайский краевой детский оздоровительно – образовательный лагерь «Березка» в профильный лагерь «Летний Фестиваль РДШ 22».
_______________ ________________/___________________
дата подпись расшифровка подписи
Директору
КГБУ ДО «АКДТДиМ»
Новичихиной Н.В.
___________________________
ФИО родителя ребенка
заявление
Прошу отчислить моего ребенка __________________________________ (ФИО ребенка, год рождения) из КГБУ ДО «Алтайский краевой дворец творчества детей и молодежи» в связи с окончанием дополнительной общеобразовательной про-грамме социально-педагогической направленности в краевом государственном бюджетном образовательном учреждении Алтайский краевой детский оздоровительно – образовательный лагерь «Березка» в профильном лагере «Летний Фестиваль РДШ 22».
_______________ ________________/___________________
дата подпись расшифровка подписи
Приложение 4