БЕЛОКРЫЛОВ Игорь Владленович
РЕАКТИВНЫЕ МАНИИ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Проблема психогенных маний, начало исследований которых восходят к классическим работам Е. Kraepelin (1909), A. Westphal (1911), J. Lange (1928), относится к одной из наименее изученных областей пограничной психиатрии. Введенные по аналогии с термином "реактивная депрессия" понятия "реактивная гипомания" (Reiss Е., 1910) и "реактивная мания" (Schneider К., 1919) редко являются предметом научных сообщений или публикаций на страницах специальной печати и почти не употребляются в лексиконе практических врачей. Описываемые также как "мания траура" (Lagache D., 1938), "похоронные мании" (Hollender M.N. & Goldin Mb., 1878; Krishnan K.RR. et al., 1984), "реакции экзальтации" (Bilikiewicz A., 1973), "ситуационно обусловленные псевдоманиакальные состояния" (Шостакович Б.В. с соавт., 1985), такие психогении не включались ни в одну из известных систематик психических расстройств в качестве самостоятельной клинической единицы.
Хотя, согласно результатам эпидемиологических исследований пограничных состояний, маниакальная симптоматика у пациентов с психогениями встречается достаточно часто (до 10% случаев по данным А.К. Pandurangi & R.L. Kapur [1980]), специфика психопатологических расстройств определяет низкую обращаемостью таких больных за медицинской помощью (Shopsin В., 1979; Stern E.S., 1944). Поэтому изучение реактивных маний в значительной степени сдерживается медленным накоплением фактических данных. Как правило, опубликованные работы базируются на весьма малочисленном казуистике (максимум - 14 наблюдений [Ambelas A., 1987]).
Ограниченность информации осложняется концептуальной несогласованностью психопатологической интерпретации казуистических данных. Так, целым рядом авторитетных ученых (К. Schneider, О. Bumke, H.J, Weitbrecht) утверждалось, что признаки маниакальных нарушений, возникающих вследствие психотравмы, вряд ли могут обретать форму клинически завершенного типичного маниакального состояния, а формирование последнего в рамках психогений возможно лишь в счастливых случаях особой удачи или выгоды.
Ввиду отсутствия четких диагностических критериев недостаточно разработаны вопросы патогенеза, типологии, динамики и исхода этих психогений.
Обзор специальной литературы показывает, что большинство исследований по проблеме патогенеза реактивных маний характеризуются односторонними подходами к механизмам формирования патологического состояния. Согласно выводам авторов, развитие заболевания либо целиком аргументируется в рамках теории психологической защиты как "реающя гиперкомпенсации", связанная с тяжелым душевным потрясением (Abely X. & Leconte M., 1938; Blalock J.R., 1934; Katan M., 1953; Racamier P.O. & Blanchard M., 1957), либо вытекает из гипертимической конституции по типу "реакции в пределах ресурсов личности (Фелинская Н.И., Новиков Г.И., 1970; Reiss E., 1910), либо определяется "запуском"эндогенного процесса (Ганнушкин П.Б., 1933; Schipkowensky N., I960; Scotti F. & Cerletti-Scotti A., 1969; Мазаева Н.А., Царук Т.Л, 1992).
Малая репрезентативность материала исследований делает крайне затруднительным построение типологии психогений, учитывающей совокупность дифференциальных психопатологических признаков. Клинические наблюдения ранжируются либо по нозологическим отличиям (ToUe R. & Fritz Н., 1971; Ueki EL, 1986), либо по характеру психогенного симптомокомплекса (Bonnafous-Serieux Н. & Еу Н., 1938; Klein M., 1941; Tellenbach H., 1965; Hedri A., 1976; Шостакович Б.В. с соавт., 1985). Несопоставимость используемых типологических моделей привела большинство современных исследователей (особенно англо-американских) к фактическому отказу от психопатологической дифференциации психогенных маний и выделению наднозологических понятий "мании, преципитированной травмирующими событиями" (Kennedy S. et al, 1983), "мании, связанной с утратой близких" (Dunner D.L. et al, 1979), "причинной мании" (Ambelas A., 1987). Вопросы соотношения мании и психотравмы рассматриваются лишь с точки зрения статистического обоснования взаимозависимости стрессовых воздействий и расстройств аффекта (Leff JP. et al, 1976; Patrick V. et al, 1978; Kennedy S. Et al, 1983; Ambelas A., 1987; Sclare P. & Creed F., 1990; Mathew M.R.K. et al, 1994).
Ограничены и противоречивы сведения об исходах психогенных маний: информация обычно исчерпывается данными о продолжительности реакций. Отмечая преимущественно скоропреходящий характер таких состояний, авторы некоторых исследований указывают на возможность их рецидивирования через месяцы и годы от момента манифестации - в периоды реактуализации патогенных событий (Lewin В., 1937; Ferenczi S., 1955; Schulte W., 1958; Rickarby G, 1977).
Практически отсутствуют данные об отдаленных этапах развития психогений с признаками повышенного аффекта. Опубликованные результаты катамнестического исследования реактивнх маний обсуждаются лишь в плане верификации первоначального диагностического заключения (Канторович Н.В., 1967; Бриченко B.C., 1985; Ambelas A,, 1987).
Таким образом, несмотря на неуклонный рост числа публикаций, освещающих вопросы клиники реактивных маний, многие важные аспекты этой проблемы остаются неясными и требуют дальнейшего изучения.
В связи с вышесказанным актуальность настоящего исследования приобретает особое значение. Необходимо подчеркнуть, что изучение всего комплекса проблем представляется весьма важным для решения практических задач, включающих выработку диагностических и прогностических критериев, принципов терапевтического воздействия и оптимальных реабилитационных мероприятий в отношении больных реактивными маниями.
Цель работы.
На репрезентативном клиническом материале клинико-катамнестическим методом изучить типологию, динамику и исходы различных вариантов реактивных маний, разработать критерии их отграничения от психопатологически сходных, но нозологически гетерогенных расстройств, рекомендовать наиболее адекватные мероприятия по медицинской и социальной реабилитации пациентов.
В соответствии с целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи.
На основе сопоставления собственных клинических наблюдений и данных литературы определить клинические свойства реактивных маний,
Разработать типологию реактивных маний как самостоятельной формы психогений, учитывающую не только психопатологическую структуру и динамику реакций, но и характер их исхода.
Изучить связь типологической гетерогенности реактивных маний с особенностями преморбида больных и условиями манифестации психогений.
Определить оптимальный подход к терапии и социальной реабилитации больных реактивными маниями.
Научная новизна работы.
Впервые на репрезентативном материале проведено целенаправленное изучение психопатологии, закономерностей генеза и исхода реактивных маний. На основе полученных результатов разработана типология этих состояний. Для различных типов психогений установлены наиболее типичные инициальные проявления психопатологические особенности манифестного этапа развития реакции, структура аффективных расстройств и коморбидной симптоматики. Обнаружено, что типология реактивных маний во многом определяется характером личностного опосредствования психотравмирующего события, с одной стороны, и преморбидного патохарактерологического склада больных - с другой. Ряд дифференцирующих признаков были выявлены среди клинических параметров динамики и исхода реактивных состояний. Это -диспропорция соотношения развития аффективных расстройств и психогенного комплекса, а также картина резидуальной стадии заболевания.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в обосновании клинической самостоятельности реактивных маний; в разработке критериев отграничения истинных маниакальных реакций от психогенно провоцированных маниакальных фаз (эндогенных маний); в выделении клинических факторов, влияющих на исход заболевания.
Полученные данные могут использоваться для решения задач дифференциальной диагностики и прогноза психогенной патологии, оптимизации терапии и мер социальной реабилитации больных с расстройствами адаптации.