Аускультация легких — это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхофо- нию.
Основные правила аускультации легких
1. В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.
2. По возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного), обнажен до пояса.
3. Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке.
4. В каждой точке аускультации выслушивают 2 — 3 дыхательных цикла.
При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева.
Для оценки основных дыхательных шумов проводят выслушивание в указанных зонах на фоне спокойного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приемам для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают прижав фонендоскоп, имитируют вдох, используют и другие диагностические приемы.
Хрипы - это дыхательные шумы, главным образом возникающие в трахее и бронхах, в просвете которых имеется содержимое, но иногда в полостях, сообщающихся с бронхом (каверна, абсцесс), при быстром движении воздуха, скорость которого, как известно, больше при вдохе (вдох - всегда активный, выдох - пассивный процесс), особенно в начале его, поэтому хрипы лучше выслушиваются в начале вдоха и в конце выдоха.
Кроме наличия в просвете бронхов более или менее плотных масс, приводимых в движение воздушной струей, для возникновения хрипов имеет значение и состояние не только просвета, но и стенки бронхов (прежде всего воспалительный процесс и спазм, которые приводят к сужению просвета дыхательной трубки). Этим объясняется частота появления хрипов при бронхитах и бронхо-обструктивном синдроме, а также бронхиальной астме.
По характеру звуковых особенностей хрипы делят на сухие и влажные, среди влажных различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые, среди мелкопузырчатых выделяют звонкие и незвонкие хрипы.
Сухие хрипы образуются при прохождении воздуха через бронхи, в просвете которых имеется плотное содержимое - густая вязкая мокрота, бронхи сужены из-за набухшей слизистой оболочки или вследствие бронхоспазма. Сухие хрипы могут быть высокими и низкими, носят свистящий и жужжащий характер и всегда слышны на всем протяжении вдоха и выдоха.
Влажные хрипы образуются при скоплении в бронхах менее плотных масс (жидкая мокрота, кровь, отечная жидкость), когда движущаяся через них воздушная струя производит звуковой эффект, традиционно сравниваемый с эффектом лопающихся пузырьков воздуха, проходящих по трубочке через сосуд с водой. Звуковые ощущения зависят от калибра бронхов (места их образования). Различают мелкопузырчатые, средне- и крупнопузырчатые хрипы.
Крепитация - своеобразный звуковой феномен, возникающий в альвеолах чаще всего при наличии в них небольшого количества воспалительного экссудата. Выслушивается крепитация только на высоте вдоха и не зависит от кашлевого толчка, напоминает потрескивание, которое обычно сравнивают со звуком, возникающим при трении волос около ушной раковины. Прежде всего крепитация является важным признаком начальной и конечной стадии пневмонии, когда альвеолы частично свободны, воздух может входить в них и на высоте вдоха вызывать их разлипание;
Шум трения плевры - грубые колебания, выслушиваемые (а иногда и пальпируемые) при трении друг о друга измененных воспалительным процессом листков висцеральной и париетальной плевры. В подавляющем большинстве он является признаком сухого плеврита как 1 стадии экссудативного плеврита, а также субплеврально расположенных пневмонического фокуса, инфаркта легкого, опухоли легких, а также опухоли плевры. Шум трения плевры выслушивается одинаково на вдохе и выдохе в отличие от хрипов, кроме того, не меняется при кашле, лучше проводится при надавливании стетоскопом на грудную клетку и сохраняется при движении передней брюшной стенки (диафрагмы) в условиях задержки дыхания.
Если воспалительный процесс захватывает плевру вблизи перикарда, возникает так называемый плевроперикардиальный шум. Условность термина объясняется тем, что шум связан с трением измененных листков плевры, вызванным пульсацией сердца, а не перикардитом.
При всем разнообразии данных, получаемых с помощью этих методов, необходимо выделить следующие узловые моменты:
1. При осмотре важнейшим является обнаружение асимметрии формы грудной клетки и участия ее отделов в акте дыхания.
2. При пальпации уточняется асимметрия участия различных отделов грудной клетки в дыхании, а также выявляются особенности проведения голосового дрожания (усиление и ослабление).
3. Перкуссия прежде всего позволяет обнаружить различные отклонения ясного легочного звука, зависящие от преобладания в данной зоне воздуха или плотных элементов.
4. При аускультации определяют тип дыхания и его изменения, оценивают добавочные дыхательные шумы (хрипы, крепитацию, шум трения плевры) и соотношение вдоха и выдоха.
Все это вместе с результатами дополнительного обследования позволяет диагностировать тот или другой легочный синдром, а затем провести дифференциальный диагноз, а значит, назвать конкретную нозологическую форму.