Согласие на обработку персональных данных
| Я, |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
В случае заполнения согласия представителем субъекта персональных данных
| Я, |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя субъекта персональных данных) на основании |
(указываются реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)
| представляющий интересы |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных) |
Далее для всех:
проживающий по адресу:
| (указывается адрес) |
(номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи документов и выдавшем его органе)
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных Оператору –
Департаменту образования Ивановской области
| (наименование (фамилия, имя, отчество, (при наличии)) оператора, получающего согласие субъекта персональных данных) 153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1 |
| (адрес оператора) с целью участия в программе «Посетитель» 45-го мирового чемпионата по профессиональному мастерству по стандартам «Ворлдскиллс» в г. Казани в 2019 году |
| (указывается цель обработки персональных данных) |
Своей волей и в своем интересе (на основании доверенности/в силу закона) даю согласие на обработку следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес регистрации и фактического проживания, паспортные данные, данные иного документа, удостоверяющего личность, сведения о гражданстве, сведения о месте учебы/работы, занимаемой должности, сведения об образовании, с указанием наименования учебного заведения, сведения о номере полиса обязательного медицинского страхования, сведения об иммунизации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, о состоянии здоровья с указанием сведений о перенесенных инфекционных и неинфекционных заболеваниях (имеющихся хронических заболеваниях), данных осмотра на педикулез и кожные заболевания
и биометрических персональных данных:
фотоматериалы
| (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных) |
Даю согласие на совершение следующих действий с моими персональными данными (ненужное зачеркнуть):
сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,
использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Даю (не даю) (ненужное зачеркнуть) согласие на передачу, доступ, предоставление персональных данных определенному кругу лиц (в том числе, на обработку персональных данных по поручению Оператора другому лицу): Управление Роспотребнадзора по Ивановской области, ОГБПОУ «Ивановский колледж сферы услуг», ГБУДО «Ивановский облатсной центр развития дополнительтного образования детей», АНО «Дирекция спортивных и социальных проектов», ОАО «Федеральная пассажирская компания»
следующих персональных данных (ненужное зачеркнуть):
фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения,
адрес регистрации и фактического проживания, сведения о месте учебы/работы, занимаемой должности, сведения об образовании, с указанием наименования учебного заведения, сведения о номере полиса обязательного медицинского страхования, сведения об иммунизации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, о состоянии здоровья с указанием сведений о перенесенных инфекционных и неинфекционных заболеваниях (имеющихся хронических заболеваниях),
данных осмотра на педикулез и кожные заболевания
| (перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие субъекта персональных данных, его представителя, законного представителя) |
| Даю (не даю) (ненужное зачеркнуть) согласие Оператору для использования, распространения, ознакомления неограниченного круга лиц, в том числе обнародование персональных данных в средствах массовой информации, размещение в информационно-телекоммуникационных сетях или предоставления доступа к персональным данным каким-либо иным способом, и считать общедоступными следующие персональные данные: фамилия, имя, отчество, сведения о месте учебы, фотоматериалы |
(перечень персональных данных, на использование которых дается согласие субъекта персональных данных)
Даю (не даю) (ненужное зачеркнуть) согласие на использование следующих способов обработки персональных данных
| - смешанная обработка. |
Даю (не даю) (ненужное зачеркнуть) согласие на получение оповещений, электронных сообщений об участии в Движении «Молодые профессионалы» (WorldSkills Russia).
Срок, в течение которого действует согласие:
с даты подписания до момента его отзыва в письменной форме
| Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора почтовым отправлением с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных Оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. |
(порядок отзыва согласия)
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата ______________________