Асептики и антисептики
Асептика – это способ предупреждения попадания микробов в рану путем уничтожения их на всех предметах, соприкасающихся с раной (на руках хирурга, перевязочном материале и др.), физическими и химическими средствами.
Различают два пути заражения ран: экзогенный и эндогенный. Экзогенное заражение происходит, когда микробы попадают в рану из внешней среды (воздуха, ротовой полости и дыхательных путей хирурга, его помощников в процессе работы, при разговоре и кашле, с предметов, оставляемых в ране, и т. д). Эндогенное заражение происходит, когда микробы попадают в рану непосредственно во время операции из очагов, имеющихся в тканях оперируемого участка тела, или заносятся в рану с кровью (гематогенный путь) или лимфой (лимфогенный путь), а также с кожного покрова, слизистых оболочек, из кишечника и дыхательных путей больного животного.
Антисептика – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с микробами в ране, снижение интоксикации организма, вызванной микробным заражением раны, и повышение защитных сил животного.
Различают четыре вида антисептики:
1. механическую,
2. физическую,
3. химическую,
4. биологическую.
При механической антисептике удаляют из раны попавшие в нее микроорганизмы, сгустки крови, инородные тела, мертвые и инфицированные ткани механическим путем.
Туалет раны.
Туалет раны — обязательный элемент обработки поверхности ранения, целью которого является очищение раны от грубых загрязнений, удаление фрагментов некротических образований, дезинфекция кожных покровов вокруг, промывание полости раны (раневого канала) антисептическими растворами, местное введение антибиотиков, дренирование раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложение асептической повязки и, при ранении нервных стволов, транспортная иммобилизация.
Туалет ожогов не отличается от туалета механических повреждений. В случае если травма — огнестрельное ранение, которое локализовано только в мягких тканях, то всё его лечение и ограничивается проведением туалета.
Осуществление туалета раны
Показание: механическое очищение, дезинфекция раны и ее краев, дубление кожи.
Осложнения: некроз мягких тканей в ране при попадании в нее спиртосодержащих лекарств.
Приготовить: стерильный перевязочный материал и инструментарий: пинцеты, шарики, салфетки, корнцанг, ножницы; стерильные лотки; растворы антисептиков: 70 – 96% раствор спирта, 1% раствор йодоната, 3% раствор перекиси водорода, фурациллин 1:5000; эфир; клеол (лейкопластырь); емкости для отработанного материала, контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
· Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм (халат), маску, перчатки, колпак, сменную обувь.
· Подготовить все необходимое для выполнения манипуляции.
· Провести психологическую подготовку, объясните пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получите его информированное согласие.
Выполнение манипуляции:
1. Надеть фартук, маску, нарукавники, помыть руки с мылом, высушить салфеткой, обработать 96% раствором спирта, надеть перчатки, обработать их 96% раствором спирта.
2. По показаниям помыть кожу вокруг раны водой с мылом от краев раны к периферии, избегая попадания воды в рану, просушить, сбрить волосы вокруг раны продезинфицированным лезвием бритвы, остричь ножницами, обработать 70% раствором спирта или 1% раствором йодоната.
3. Сгустки крови, гноя, скопления грязи, волосы удалить орошением антисептика и стерильными шариками в пинцете (сухими или смоченными антисептиком), наклейку – пинцетом или влажным шариком.
4. Просушить рану, кожу вокруг нее.
5. Обработать кожу вокруг раны 70% раствором спирта или эфиром до чистоты.
6. Обработать кожу вокруг раны 1% спиртовым раствором йодоната.
7. Предоставить возможность врачу осмотреть и произвести первичную хирургическую обработку (ПХО) раны.
8. По показаниям повторить действия, указанные в п. 3, 4, 5, 6, наложить асептическую повязку.
9. Повязку снимают пинцетом в продольном направлении раны, при необходимости повязку смачивают эфиром, антисептиком, а натягивающуюся кожу придерживают.
10. Механическое очищение краев раны проводится одним пинцетом, а все последующие этапы туалета раны – вторым.
11. По показаниям перед туалетом раны проводится анестезия.
Окончание манипуляции:
ü Уточнить у пациента о его самочувствии.
ü Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
ü Вымыть руки, осушить полотенцем.
ПХО
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ— это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:
ü Рассечение раны.
ü Ревизия раневого канала.
ü Иссечение краев, стенок и дна раны.
ü Гемостаз.
ü Восстановление целостности поврежденных органов и структур
ü Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).
Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.
Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера по- вреждения.
Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток.
Обычно рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.).
После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений.
Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет — можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.
Ушивание раны является завершающим этапом ПХО.
Возможны следующие варианты завершения этой операции:
1. Послойное ушивание раны наглухо
a. Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.
2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)
a. Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.
3. Рану не зашивают
· Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:
ü поздняя ПХО,
ü обильное загрязнение раны землей,
ü массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
ü сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
ü локализация на стопе или голени,
ü пожилой возраст пациента.
Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время.
Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга!
Основные виды
Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений.
В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.
Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране.
Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов.
Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.
Показания
Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.
· ПХО не подлежат следующие виды ран:
· поверхностные раны, царапины и ссадины,
· небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
· множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
· колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
· в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.
Противопоказания
Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:
· Признаки развития в ране гнойного процесса.
· Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок степени).