Симптомы первичной аменореи
1. Первичная аменорея с задержкой полового развития;
Пороки развития гонад;
· Дисгенезия гонад;
· Синдром тестикулярной феминизации.
Нарушения функции гипоталамо- гипофизарной системы;
· Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы;
· Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.
2. Первичная аменорея без задержки полового развития;
Пороки развития матки и влагалища;
· Атрезия гимена или части влагалища;
· Аплазия матки.
Симптомы вторичной аменореи
· Травматические повреждения и заболевания шейки и тела матки;
1. Атрезия цервикального канала;
2. Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
· Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы;
1. Аменорея на фоне потери массы тела;
2. Психогенная аменорея.
· Вторичная аменорея неуточненного генеза:
1. Синдром резистентных яичников;
2. Синдром истощения яичников;
3. Синдром гиперторможения яичников.
Принципы обследования при аменорее
В первую очередь, необходимо иметь четкие представления о том, когда нужно начинать обследовать девушек при отсутствии менструации, для чего необходимо знание последовательности развития вторичных половых признаков. Предлагаются следующие критерии первичной аменореи:
· отсутствие менархе в возрасте старше 16 лет;
· отсутствие признаков полового созревания (молочных желез, полового оволосения) в возрасте 14 лет и старше;
· отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления и развития вторичных половых признаков;
· несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту (или несоответствие биологического возраста календарному).
При обследовании больных следует подробно изучить семейный анамнез, поскольку аменорея, особенно первичная, часто является наследственно обусловленной.
Необходимо также получить сведения о перенесенных заболеваниях(нейроинфекции, интоксикации, лучевое воздействие, операции, травмы). Очень важными анамнестическими данными являются перенесенные физические перегрузки, психические стрессы, конфликты в семье, школе и особенно соблюдение косметической диеты, о чем, как правило, сами пациентки не упоминают. У матери обследуемой девочки выясняется течение беременности, ее осложнения, воздействие вредных факторов в первом триместре, родовые травмы, болезни в детском возрасте. При тщательном изучении анамнеза уже можно составить предварительное представление о возможном уровне поражения репродуктивной системы.
При беседе с пациенткой очень важно оценить ее психоэмоциональное состояние. Этих больных часто беспокоят головные боли, головокружения и другие вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные симптомы.
При осмотре определяется тип телосложения, особенности морфотипа свидетельствуют о влиянии вредных факторов в препубертатном или пубертатном периоде. Телосложение может быть женского типа, мужского, интерсексуального, евнухоидного, а также диспластичное, которое характерно для больных с дисгенезией гонад. Степень развития подкожно-жировой клетчатки может быть различная. При гипоталамических формах аменореи часто наблюдаются ожирение с отложением жировой ткани на животе, плечевом поясе, отеки, полосы растяжения. И, наоборот, при аменорее на фоне потери массы тела или нервной анорексии отмечается дефицит массы тела, с уменьшением количества жировой ткани. Важно оценить степень развития вторичных половых признаков: полового оволосения, молочных желез и их соответствие возрасту. При гинекологическом исследовании определяется состояние половых органов, выявляются аномалии их развития, признаки вирилизации, степень эстрогенной насыщенности.
Таким образом, уже при первом осмотре на основании данных анамнеза, жалоб и объективного обследования можно предположить уровень поражения РС.
Методы исследования аменореи
Прежде всего, необходимо исключить опухоли РС. С этой целью успешно используют УЗИ, рентгеногра фию и компьютерную томографию (КТ) или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР).
УЗИ дает картину матки и яичников. Современная эхоскопическая техника позволяет определить форму и размеры дисгенетичных гонад, а при наличии яичников — размеры фолликулов. Толщина эндометрия косвенно свидетельствует о степени дефицита эстрогенов. При трансвагинальной эхографии выявляются аплазия или пороки развития матки. Гормональные исследования играют важную роль в дифференциальной диагностике гипер- и гипогонадотропного гипогонадизма, а также применяются для исключения гиперпролактиновой аменореи, которая нередко имеет опухолевый генез. Исследование гормонов крови и их метаболитов является важным диагностическим критерием при аменорее, связанной с патологией надпочечников и щитовидной железы.
Генетическое исследование с определением кариотипа и полового хроматина обязательно при наличии высоких уровней гонадотропинов у больных с первичной аменореей.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) и реоэнцефалография (РЭГ) информативны для дифференциальной диагностики органических и функциональных нарушений диэнцефальных структур мозга.
Гистероскопия с биопсией эндометрия показана при маточных формах вторичной аменореи.
Лапароскопия с биопсией гонад подтверждает диагноз яичниковых форм аменореи, а также пороков развития матки. По показаниям привлекают смежных специалистов — невропатологов, психиатров, эндокринологов, терапевтов и др
Формы дисгенезия гонад
Дисгенезия гонад (ДГ) — наиболее частая причина первичной аменореи на фоне отсутствия вторичных половых признаков (составляет 30% в структуре первичной аменореи). ДГ относится к врожденной патологии, при которой отсутствует функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичников. В результате дефицита эстрогенов по принципу обратной связи увеличивается синтез и выделение гонадотропинов. Поэтому эту форму аменореи относят к гипергонадотропным.
Причина возникновения. Как известно, для развития яичников необходимо наличие двух половых Х-хромосом. Женский кариотип обозначается 46ХХ, а мужской — 46ХУ.
В ходе мейотического деления половых клеток возможно возникновение аномального набора половых хромосом. При слиянии таких половых клеток в оплодотворенную яйцеклетку попадает патологический набор хромосом. Хромосомные дефекты могут быть количественные: отсутствие одной хромосомы (моносомия 45Х), удвоение или утроение числа хромосом (47 XXX или 47 XX У-полисомия). Возможно образование мозаичных наборов хромосом, когда различные клоны клеток имеют различный набор хромосом. Может быть структурный дефект хромосом, например потеря части хромосомы — делеция; перенос части хромосомы на другую — транслокация и т. д.
В результате различных аномалий половых хромосом нормального развития гонады не происходит. Кроме того, в Х-хромосоме находятся гены, детерминирующие не только развитие яичников, но и рост тела в длину. Выпадение этих фрагментов Х-хромосомы приводит к низкорослости. Поэтому возможны различные клинические формы дисгенезии гонад.
Типичная форма дисгенезии гонад, или синдром Шершевского-Тернера.
Для этой формы характерен кариотип 45Х.
Клиническая картина характеризуется специфическим внешним видом (фенотип Шершевского -Тернера), низким ростом (не более 150 см), диспластичным телосложением (короткая шея с низкой линией роста волос, кожные складки от сосцевидных отростков до акромиальных, микрогнатия и высокое нёбо, низко расположенные ушные раковины, вальгусная деформация логтевых и коленных суставов). Кроме того, может быть аномалия прикуса, косоглазие, щитовидная грудная клетка. У 38% больных встречаются аномалии почек и мочеточников, у 16% — пороки развития сердечно-сосудистой системы. Половое оволосение скудное, молочные железы и матка резко гипопластичны, т. е. имеется выраженный генитальный инфантилизм. По данным УЗИ, гонады имеют вид соединительнотканных тяжей длиной 1-1,5 и шириной 0,3-0,5 см. При гистологическом исследовании в них обнаруживаются элементы стромы, гилусные клетки, редко — единичные примордиальные фолликулы, ооциты отсутствуют.
Диагностика не представляет трудности в связи с типичным внешним видом пациенток. Диагноз подтверждается данными УЗИ, а также гормональными исследованиями, которые выявляют характерное резкое повышение уровня гонадотропинов, особенно ФСГ. Генетическое исследование, включающее определение полового хроматина в буккальных мазках и кариотипа, обнаруживает отсутствие полового хроматина и типичный кариотип — 45Х.
Стертая форма дисгенезии гонад:
Эта форма характеризуется вариабельностью клинических проявлений.
Кариотип имеет мозаичный характер — 45Х/46ХХ. Помимо мозаичного кариотипа могут быть другие варианты хромосомных аберраций: деления длинного или короткого плеча Х-хромосомы (Хс-, Хр-), изо-хромосомы по длинному плечу X (Хс), по короткому плечу X (Хр), сбалансированные транслокации между Х-хромосомой и аутосомой.
Клиническая картина зависит от процентного соотношения нормального и аберрантного клона клеток. Чем выше процент клона клеток с кариотипом 45Х, тем больше больные по внешнему виду и клинической картине заболевания похожи на пациенток с синдромом Шершевского-Тернера. Соответственно, при превалировании нормального клона с кариотипом 46ХХ клиническая картина может характеризоваться нормальным морфотипом, спонтанным развитием вторичных половых признаков и даже спорадическими самостоятельными менструациями. Но в любом случае имеет место генитальный инфантилизм, повышенный уровень гонадотропинов и УЗИ-признаки дисгенетичных гонад.
Чистая форма дисгенезии гонад:
Для этой формы характерен кариотип 46ХХ или 46ХУ (синдром Свайера).
линическая картина имеет особенности: внешний вид больных характеризуется нормальным ростом, соматические дисплазии отсутствуют, морфотип может быть евнухоидным или интерсексуальным с умеренно выраженным гирсутизмом (при синдроме Свайера), вторичные половые признаки недоразвиты на фоне выраженного генитального инфантилизма. Гонады — в виде соединительнотканных тяжей, а при синдроме Свайера — с элементами тестикул, которые могут озлокачествляться.
Интерес представляют случаи чистой формы дисгенезии гонад при кариотипе 46ХХ. Причины возникновения этой формы окончательно не установлены. Описание семейных случаев заболевания свидетельствует о наследственной природе чистой формы дисгенезии гонад. Поэтому данную патологию относят к моногенным мутациям.
Диагностика основывается на данных клинической картины, основным в которой является выраженный половой инфантилизм, на эхоскопических признаках дисгенетичных гонад, высоких уровнях гонадотропинов, на определении кариотипа и отсутствия полового хроматина. Лапароскопия с биопсией гонад подтверждает диагноз.
Смешанная форма дисгенезии гонад:
Для этой формы характерен мозаичный кариотип с обязательным присутствием У-хромосомы или ее участка. Наиболее часто встречается кариотип 45Х/46ХУ.
Клиническая картина характеризуется вариабельностью, обусловленной превалированием того или иного клона клеток. Морфотип, как правило, интерсексуальный, с умеренно выраженным гирсутизмом, возможны соматические дисплазии и внешнее сходство с синдромом Шершевского-Тернера. Для наружных половых признаков характерны элементы вирилизации — гипертрофия клитора, оволосение по мужскому типу, редко с персистенцией урогенитального синуса, что обусловлено наличием У-хромосомы. Вторичные половые признаки недоразвиты, матка резко гипопластична. При лапароскопии с биопсией гонад всегда выявляются элементы тестикулярной ткани типа клеток Лейдига и Сертоли, а также недифференцированные половые клетки гоноциты. В пубертатном возрасте часто развиваются опухоли гонад комбинированного строения с элементами стромы полового тяжа и половых клеток типа гонадобластомы, эмбриональной карциномы. Опухоли такого строения выявляются у 75% больных в возрасте до 25 лет. При этом в клинической картине прогрессируют признаки вирилизации, что обусловлено гормонально-активной андрогенсекретирующей опухолью.
Диагностика основывается на особенностях клинической картины, характеризующейся элементами вирилизации на фоне генитального инфантилизма, УЗИ-признаков дисгенетичных яичников, лапароскопии с биопсией гонад. Обязательным является определение кариотипа, при котором выявляется наличие У-хромосомы.
Диагностика дисгенезия гонад
Различные формы дисгенезии гонад обусловлены мозаичным кариотипом и отличаются особенностями клинической картины. Но для всех форм данной патологии имеются общие диагностические критерии. К ним относятся:
· первичная аменорея;
· отсутствие или резкое недоразвитие вторичных половых признаков, генитальный инфантилизм;
· УЗИ-признаки дисгенетичных гонад;
· высокий уровень гонадотропинов, особенно ФСГ, соответствующий постменопаузальному возрасту;
· кариотип с аномальным набором половых хромосом, отсутствие или значительное снижение полового хроматина;
· отрицательная проба с гестагенами, но положительная с эстрогенами и гестагенами;
гонады в виде соединительнотканных тяжей с элементами яичников (примордиальные фолликулы) или тестикул.
Лечение дисгенезия гонад
Терапия дисгенезии гонад зависит от наличия в кариотипе У-хромосомы. В связи с высоким риском малигнизации гонад при наличии У-хромосомы, необходимо их оперативное удаление. В настоящее время это производится с минимальным инвазивным вмешательством при лапароскопии.
При отсутствии в кариотипе У-хромосомы или после оперативного удаления гонад при ее наличии проводится заместительная гормональная терапия (ЗГТ), направленная на:
· феминизацию фигуры, развитие полового оволосения, молочных желез, матки;
· подавление уровня гонадотропинов;
· циклические изменения в эндометрии с менструальноподобной реакцией;
Заместительная гормональная терапия обычно начинается с применения эстрогенов: этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,05 мг. в день или натуральные эстрогены (прогинова, эстрофем) по 1-2 таблетки в день в течение 21 дня. Такая терапия проводится в течение 2-3 циклов, в дальнейшем переходят к терапии эстрогенами и гестагенами.
Из гестагенов применяют дюфастон по 20 мг., утрожестан 200 мг., провера 20 мг., норколут 5-10 мг. в день с 21-го по 26-й день условного менструального цикла.
После 25 лет можно назначать КОК, предпочтительнее трехфазные, имитирующие физиологические колебания гормонов яичников в организме (трирегол, тризистон, триквилар).
После 35 лет целесообразнее назначать натуральные эстрогены в сочетании с гестагенами, т. е. препараты, применяемые для ЗГТ в постменопаузе (фемостон, дивина и другие).
Гормональная терапия проводится длительное время, практически пожизненно, поэтому каждые полгода желательно делать перерыв на 1-2 месяца с назначением гепатопротекторов, витаминов.
Прогноз для жизни и здоровья при проведении ЗГТ благоприятный.
Восстановление генеративной функции весьма сложно, но возможно с использованием методов вспомогательной репродукции путем экстракорпорального оплодотворения донорской яйцеклетки и переноса эмбриона в матку после подготовки эндометрия к имплантации.
Профилактика представляет определенные трудности, учитывая генетически обусловленную природу данной патологии.
Первичная аменорея без задержки полового развития
Пороки развития матки и влагалища.
Атрезия гимена или части влагалища:
Причина возникновения. Данный порок развития возникает в результате нарушения канализации нижнего отдела урогенитального синуса в период внутриутробного развития. Причины изучены недостаточно.
Клиническая картина. При атрезии гимена или части влагалища пациентки жалуются только на циклические боли внизу живота. Эти боли связаны с нарушением оттока менструальной крови и формированием гематокольпоса, скоплением крови в матке и трубах. При несвоевременной коррекции данного порока имеется риск развития наружного эндометриоза в результате ретроградной менструации.
Диагностика. Данный порок развития легко устанавливается при гинекологическом исследовании и эхографии малого таза.
Лечение. Хирургическое лечение атрезии гимена заключается в рассечении гимена (или поперечной перегородки), что нормализует менструальную, а в дальнейшем генеративную функцию. Более сложными являются операции по восстановлению частично атрезированного влагалища.
Аплазия матки (синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера):
Аплазия матки часто сочетается с аплазией влагалища. Точно установлено, что в яичниках происходят нормальный фолликулогенез, овуляция и образование желтых тел. Это было доказано хирургами во время лапаротомии этим пациенткам, которую производили при операции кольпопоэза.
Клиническая картина. Пациентку беспокоит только отсутствие менструации. Важно помнить, что у 40% пациенток имеются пороки мочевыделительной системы.
Диагностика. При гинекологическом исследовании диагноз не представляет сложности в случае аплазии влагалища и матки. При аплазии только матки имеется нижняя треть слепо заканчивающегося влагалища, что подтверждается при вагиноскопии. УЗИ окончательно подтверждает диагноз, при этом определяются нормальных размеров яичники и отсутствие матки. Гормональные исследования малоинформативны: уровни гонадотропинов и половых стероидов — в пределах возрастных нормативов и циклически изменяются. Лапароскопия проводится не только с целью подтверждения диагноза, но и на этапах проведения хирургического лечения — кольпопоэза из тазовой брюшины или сигмовидной кишки. После пластической операции возможна половая жизнь. Генеративная функция возможна с помощью вспомогательных репродуктивных технологий с использованием суррогатной матки.
Синдром тестикулярной феминизации
С известным допущением к дисгенезии гонад можно отнести синдром тестикулярной феминизации (СТФ), поскольку термин «дисгенез» означает нарушение развития. Правда, при СТФ нарушается развитие не яичников, а тестикул.
Причина возникновения. Эта патология обусловлена структурным дефектом У-хромосомы. В результате тестикулы не способны к сперматогенезу и синтезу достаточного количества тестостерона. Практически отсутствует фермент 5α-редуктаза, превращающая тестостерон в биологически более активный дигидротестостерон. Но сохранена способность к образованию эстрогенов из андрогенов (процесс ароматизации тестостерона не нарушен). В результате этих процессов в ходе эмбрионального развития формируются наружные половые органы по нейтральному, женскому фенотипу: неполноценное укороченное влагалище, заканчивающееся слепо, матка — в виде мышечного валика или вообще отсутствует. Гонады расположены у стенок таза или (чаще) в паховых каналах и толще больших половых губ.
СТФ относится к редким формам ложного мужского гермафродитизма с неполноценными тестикулами, отсутствием матки и влагалища при мужском наборе хромосом 46ХУ.
Частота этого нарушения развития составляет 1 на 15 000 новорожденных.
Клиническая картина характеризуется описанными выше нарушениями развития наружных и внутренних половых органов, а также отсутствием полового и подмышечного оволосения. Молочные железы развиты правильно или гипопластичны. Их развитие происходит в результате достаточного образования эстрогенов из тестостерона, секретируемого неполноценными тестикулами.
Диагностика. Трудности в диагностике возникают только в том случае, если врач не знает о существовании такой патологии.
Для подтверждения диагноза определяют кариотип (46ХУ), половой хроматин, который отсутствует или резко снижен (менее 6%).
Определяется локализация гонад (паховые каналы, большие половые губы или полость таза).
Гормональные исследования не информативны.
Лечение. Обязательным этапом лечения является удаление неполноценных тестикул, поскольку более чем в 30% случаев в них развиваются злокачественные опухоли типа гонадобластомы. Как правило, необходимо формирование искусственного влагалища (кольпопоэз) из тазовой брюшины.
Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной систем
Эта группа ЗПР объединяет нарушения гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС) функционального и/или органического характера. Эти формы аменореи характеризуются низким содержанием гонадотропинов (менее 6 МЕ/л для ЛГ и ФСГ) и отсутствием циклической их секреции.
Данная форма аменореи может быть следствием недостаточного питания, хронических инфекций и интоксикаций, заболеваний почек, печени, анемии и проявлением другой патологии.
Конституциональная форма первичной аменореи. Около 10% среди прочих причин ЗПР составляет так называемая конституциональная форма ЗПР, часто наследственно обусловленная. Это форма первичной аменореи, при которой пубертатный период как бы сдвинут во времени на более поздние сроки: развитие молочных желез, полового оволосения и менархе начинается в возрасте старше 16 лет. Такое отсроченное половое созревание характерно для народов, населяющих северные регионы, носит конституциональный характер, что связано, очевидно, с климатическими, алиментарными факторами, и имеет наследственную природу.
Конституциональная форма первичной аменореи лечения не требует. Следует исключить другие возможные причины аменореи. Наиболее информативно для диагностики определение гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) крови, уровень которых соответствует пубертатному возрасту. Важное диагностическое значение имеет также определение костного возраста по рентгенографической картине костей кистей, запястья и нижней трети предплечья. При этой форме ЗПР костный возраст на 2-4 года отстает от календарного.
Изолированная гонадотропная недостаточность. К функциональным нарушениям ГГС относят и особую форму ЗПР, при которой обнаруживают только изолированную гонадотропную недостаточность. Патогенез данной патологии до конца не изучен, не исключена ее генетическая обусловленность. Клиническая картина характеризуется евнухоидным телосложением, недоразвитием наружных и внутренних половых органов. При гормональном исследовании обнаруживают низкий уровень гонадотропинов. При УЗИ яичники уменьшены в размерах, с мелкими фолликулами. При гистологическом исследовании — фолликулы на стадии примордиальных и преантральных.
Лечение функциональных нарушений ГТС — заместительная гормональная терапия препаратами половых стероидов. Восстановление репродуктивной функции возможно только с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО). Заместительная гормональная терапия необходима для развития вторичных половых признаков и менструальных выделений, которые положительно влияют на психику женщины, подтверждая ее полноценность. Кроме того, ЗГТ ликвидирует проявления дефицита эстрогенов в сердечно-сосудистой и костной системах.
Травматические повреждения шейки и тела матки
Атрезия цервикального канала:
Отсутствие менструаций является следствием травматичных внутриматочных манипуляций, выскабливания, при которых повреждается базальная мембрана эндоцервикса.
Клиническая картина. Клиническим признаком этой патологии является прекращение менструаций после аборта, диагностического выскабливания, удаления полипов цервикального канала и других манипуляций. Важный клинический симптом — циклические боли вследствие нарушения оттока менструальной крови.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и УЗИ, проведенного при болях и выявляющего расширение полости матки и скопление в ней жидкости.
Лечение. Восстановление проходимости цервикального канала при зондировании, которое можно проводить амбулаторно.
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана):
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — следствие частых, грубых выскабливаний или эндометритов. Заподозрить эту патологию можно на основании анамнеза.
Клиническая картина. В отличие от атрезии цервикального канала, циклических болей при внутриматочных синехиях пациентки не отмечают.
Частой ошибкой практических врачей является поиск эндокринных нарушений при аменорее после аборта. В подобных случаях прежде всего следует исключить наличие синехии.
Диагностика. Уровень половых и гонадотропных гормонов — в пределах нормы, поэтому эту форму аменореи называют нормогонадотропной.
Данные трансвагинальной эхографии позволяют заподозрить Внутриматочные синехии.
Важное диагностическое значение имеет отрицательная проба с эстрогенами и гестагенами. При гистероскопии и гистеросальпингографии выявляется типичная картина внутриматочных синехии.
Лечение. Лечение хирургическое, заключается в рассечении спаек при гистерорезектоскопии.
При подозрении на инфекционный генез синдрома Ашермана (по данным анамнеза) производится выскабливание с последующим бактериологическим и микробиологическим исследованием. После рассечения внутриматочных синехии проводится антибактериальная терапия и в течение 3 месяцев циклическая гормональная терапия: эстрогены с 5-го по 15-й день цикла, гестагены с 16-го по 26-й день цикла. КОК применять не следует, так как они препятствуют пролиферации эндометрия.
Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы при аменореи
Аменорея на фоне потери массы тела:
В структуре вторичной аменореи среди подростков эта патология составляет до 25%. Очень часто эмоционально неустойчивые девушки 14-18 лет соблюдают косметическую низкокалорийную диету для достижения «идеальной фигуры». Помимо диеты, для усиления эффекта многие пациентки используют медикаментозные средства (диуретки, аноректики), очистительные клизмы, прибегая даже к искусственно вызываемой рвоте, а также физические нагрузки. Оценить границу между небольшой потерей массы тела, которая не отражается на состоянии здоровья, и началом заболевания практически невозможно, так как патологические изменения на фоне голодания развиваются постепенно, а хорошее самочувствие сохраняется длительное время. Кроме того, реакция организма на похудание индивидуальна, и даже небольшая потеря массы тела (снижение на 3-10%) может привести к началу заболевания.
Причина возникновения. Патогенетические механизмы развития вторичной аменореи на фоне потери массы тела связаны с нарушением нейромедиаторного обмена ЦНС с уменьшением выделения ГнРГ. Определенную роль играет уменьшение количества жировой ткани. Установлено, что первая менструация приходит при определенном количестве жировой ткани - 17% от веса тела, а для нормального становления менструальной функции этот процент еще выше — 22%. Быстрая потеря 10-15 % жировой ткани не только в период пубертата, но и в постпубертатном периоде приводит к резкому прекращению менструаций.
Клиническая картина. Вторичная аменорея — один из самых заметных признаков начала заболевания при соблюдении косметической диеты, что и заставляет девушек обратиться именно к гинекологу. Однако это только признак общего заболевания, связанного с голоданием. Пациентки тщательно скрывают от врача факт соблюдения ими косметической диеты и голодания. Поэтому часто назначается неправильное лечение, в основном направленное на нормализацию менструального цикла с помощью эстроген-гестагенных препаратов, усугубляющих торможение гонадотропной секреции.
Для этих пациенток характерны отличная учеба в школе, занятия различными видами спорта, сильный, волевой характер, лидерство в коллективе. Толчком к соблюдению косметической диеты часто служат стресс, нейроинфекции, нетактичное замечание окружающих относительно дефекта фигуры или незначительной полноты. При потере массы тела на 5-18% резко прекращаются менструации, без периода олигоменореи. На фоне продолжающейся потери массы тела нарастают симптомы голодания — брадикардия, гипотония, гипогликемия, гипотермия, гастрит, запоры. Конфликты, возникающие в семье по поводу того, что родители заставляют молодых девушек нормально питаться, вызывают у них раздражительность, плаксивость, бессонницу, агрессивные или депрессивные состояния. В дальнейшем развивается кахексия с полной потерей аппетита и отвращением к еде. Эта симптоматика очень сходна с психическим заболеванием — нервной анорексией. Некоторые психиатры полагают, что аменорея на фоне потери массы тела является начальной стадией шизофрении, требующей лечения под наблюдением психоневролога.
При осмотре обращает на себя внимание резкое уменьшение подкожно-жировой ткани, снижение массы тела. Телосложение — женского типа. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании отмечается гипоплазия матки, сухость слизистых вульвы и влагалища.
Диагностика. Диагноз аменореи на фоне потери массы тела может быть поставлен в поликлинических условиях на основании следующих критериев:
· соблюдение косметической диеты (выясняется при активном врачебном опросе),
· хронологическое совпадение потери массы тела и наступления аменореи.
Гормональные исследования характеризуются снижением ЛГ, ФСГ, Е2. При последовательном проведении гормональных проб выявляются резервные возможности различных уровней репродуктивной системы. Гестагеновая проба может быть положительная или отрицательная, что зависит от длительности аменореи. Проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная. Кломифеновая проба может быть положительная или, при длительном голодании, отрицательная. Проба с аналогами ГнРГ свидетельствует о сохраненной функции гипофиза, а проба с гонадотропинами (пергонал) способствует нормальному росту и созреванию фолликулов, т. е. адекватной реакции яичников на стимуляцию.
Лечение. Лечение во многом определяется психоэмоциональным состоянием пациентки. Необходимо убедить девушку в том, что у нее основная причина заболевания — потеря массы тела. Следует помнить, что упорный отказ от пищи может быть первым симптомом юношеской шизофрении. Поэтому показана консультация психиатра. Из психотропных средств можно рекомендовать настой валерианы, пустырника и другие. Эффективно назначение малых нейролептиков в течение 2-4 недель. При необходимости пациентку следует госпитализировать в стационар, что избавит ее от конфликтной ситуации в семье, школе. Диета должна быть высококалорийной с 5-6-разовым питанием, легкоусвояемой, с добавлением соленых и острых продуктов, повышающих аппетит. Обязательно назначение витаминов группы В или или поливитаминов, циклической витаминотерапии.
Восстановление менструального цикла возможно только после нормализации массы тела и прекращения приема психотропных препаратов. Следует помнить, что последние подавляют гонадотропную функцию гипофиза.
В результате лечения через 6-8 месяцев нормализуется масса тела, улучшается общее состояние и показатели гормонов крови, у 80% больных восстанавливается менструальный цикл. При отсутствии эффекта требуется дообследование в специализированном стационаре, и можно рекомендовать микродозы циклической терапии натуральными эстрогенами и гестагенами (дивитрен, дивина, фемостон, циклопрогинова и др.) в течение 3-6 месяцев, что оказывает стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. После нормализации массы тела можно проводить стимуляцию овуляции кломифеном по общепринятой методике. Прогноз благоприятный для восстановления менструальной и генеративной функции при своевременной диагностике и лечении.
Профилактика. Нормализация режима труда и отдыха, полноценное питание, особенно в период полового развития. Родители и учителя должны быть информированы об основах физиологического развития подростков.
Психогенная аменорея:
Вторичная аменорея в репродуктивном возрасте может быть следствием психоэмоциональных нарушений. В качестве примера всегда приводят аменорею военного времени.
Клиника характеризуется внезапным прекращением менструаций, без предварительного периода олигоменореи. Отсутствуют также вегетативно-сосудистые симптомы, характерные для климакса.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины. При гормональных исследованиях отмечается снижение уровней гонадотропинов и половых стероидов до базальных значений.
Следует отметить, что при длительном течении такой аменореи в возрасте старше 40 лет она может перейти в раннюю менопаузу.
Лечение. Гормональная терапия не требуется. При нормализации ситуации — ликвидации стресса — восстанавливается нормальная функция гипоталамо-гипофизарной системы.
Синдром резистентных яичников
Синдром резистентных яичников (СРЯ) возникает у женщин в возрасте до 35 лет, характеризуется вторичной аменореей, макро- и микроскопически неизмененными яичниками и повышенным уровнем гонадотропинов. Частота СРЯ составляет примерно 5-6% в структуре аменореи.
Причины возникновения. Причины возникновения СРЯ не изучены. Возможно, его развитие связано с дефектами рецепторного аппарата фолликулов. Имеются данные, указывающие на аутоиммунную природу данной патологии — присутствие антител, блокирующих рецепторы к ФСГ в яичниках. Большая роль отводится внутрияичниковым факторам, регулирующим связывание ФСГ с рецепторами фолликулов. Из фолликулярной жидкости яичников выделен фактор, тормозящий связывание ФСГ с рецепторами в клетках гранулезы. Этот фактор является полипептидом и содержится не только в фолликулярной жидкости, но и в крови. Дальнейшее изучение яичниковых факторов, регулирующих местно процессы фолликулогенеза, позволит определить механизмы возникновения СРЯ.
Клиническая картина. Характерно развитие до 30 лет. В анамнезе больных отмечается наследственная отягощенность по нарушениям менструальной и генеративной функций, большая частота инфекционных и аутоиммунных заболеваний. Начало заболевания сами пациентки связывают с тяжелыми вирусными инфекциями, стрессовыми ситуациями. Больные высказывают жалобы только на отсутствие менструации. Важным информативным признаком является отсутствие приливов и других вегетативно-сосудистых нарушений, характерных для физиологической постменопаузы.
Возраст менархе своевременный, менструации постепенно приобретают характер олигоменореи, до 35 лет развивается аменорея, беременности бывают редко.
Телосложение — женского типа, ИМТ 20-24, вторичные половые признаки развиты правильно. При гинекологическом исследовании обращают на себя внимание гипоэстрогенные проявления: гиперемия и истончение слизистых вульвы, влагалища.
Диагностика. Решающую роль в диагностике играют гормональные исследования, при которых определяются высокие уровни ЛГ и ФСГ и низкие — Е2; уровень ПРЛ в пределах нормы. При УЗИ определяются яичники нормальных размеров с множеством фолликулов диаметром до 5-6 мм — мультифолликулярные яичники (МФЯ); матка нормальных размеров, эндометрий тонкий. Гестагеновая проба чаще отрицательная, проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная, проба с кломифеном отрицательная. При гипергонадотропных формах аменореи проведение кломифеновой пробы нецелесообразно, поскольку она направлена на