СОГЛАСИЕ
На обработку персональных данных совершеннолетнего участника
Всероссийской олимпиады школьников
г. Самара «___» __________ ____г.
Я, _____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О)
________________________________ серия _______ № ______________ выдан _______________
(вид документа, удостоверяющего личность)
_______________________________________________________________________________________,
(когда и кем)
зарегистрированный (ая) по адресу:________________________________________________________,
настоящим выражаю свое согласие министерству образования и науки Самарской области (далее – министерство), территориальным управлениям министерства, ГБНОУ СО «Самарский региональный центр для одаренных детей» (далее – Операторы) на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места регистрации, данные документа удостоверяющего личность, полное название образовательной организации по уставу, банковские реквизиты, контактные данные и всех необходимых документов, требующихся в процессе проведения мероприятийпо назначению и выплате денежного поощрения, присужденного в соответствии с Положением о назначении и выплате премий Губернатора Самарской области учащимся образовательных организаций в Самарской области – победителям и призерам регионального этапа всероссийской олимпиады школьников, победителям и призерам заключительного этапа всероссийской олимпиады школьников, победителям и призерам международных олимпиад по общеобразовательным предметам (далее – Положение), утвержденного постановлением Губернатора Самарской области от 06.11.2012 № 175, и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), публикация в сети Интернет (на сайтах организаторов соответствующих этапов всероссийской олимпиады школьников), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом федерального законодательства.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных, я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть либо направлено в адрес Операторов по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю Операторов.
подтверждаю, что с Положением ознакомлен(а) _________________________
(подпись лица, давшего согласие)
| Доступ субъекта к персональным данным, обрабатываемым операторомосуществляется в порядке, предусмотренном ст.ст. 14, 20 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» | ||
| Настоящее согласие дано мной | «____» ____________ ____ г. и действует один год. | |
Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)
(
Форма 4
СОГЛАСИЕ
На обработку персональных данных несовершеннолетнего участника
всероссийской олимпиады школьников
г. Самара «___» __________ ____г.
Я, _______________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О)
________________________________ серия _______ № ______________ выдан ________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________________________________________________,
(когда и кем)
зарегистрированный (ая) по адресу:____________________________________________________,
настоящим выражаю свое согласие на обработку персональных данных ______________________________________________________, чьим законным представителем я являюсь
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)
министерству образования и науки Самарской области (далее – министерство), территориальным управлениям министерства, ГБНОУ СО «Самарский региональный центр для одаренных детей» (далее – Операторы) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах своего ребенка (находящегося на попечении).
Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места регистрации, данные документа удостоверяющего личность, полное название образовательной организации по уставу, банковские реквизиты, контактные данные и всех необходимых документов, требующихся в процессе проведения мероприятий по назначению и выплате денежного поощрения, присужденного в соответствии с Положением о назначении и выплате премий Губернатора Самарской области учащимся образовательных организаций в Самарской области – победителям и призерам регионального этапа всероссийской олимпиады школьников, победителям и призерам заключительного этапа всероссийской олимпиады школьников, победителям и призерам международных олимпиад по общеобразовательным предметам (далее – Положение), утвержденного постановлением Губернатора Самарской области от 06.11.2012 № 175.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных личности, официальным представителем которого я являюсь, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), публикация в сети Интернет (на сайтах организаторов соответствующих этапов Всероссийской олимпиады школьников), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с данными, относящимися к личности, официальным представителем которой я являюсь с учетом федерального законодательства.
Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия. В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных, я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством моего письменного заявления, которое может быть либо направлено в адрес Операторов по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку представителю Операторов.
подтверждаю, что с Положением ознакомлен(а) _________________________
(подпись лица, давшего согласие)
| Доступ субъекта к персональным данным, обрабатываемым операторомосуществляется в порядке, предусмотренном ст.ст. 14, 20 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» | ||
| Настоящее согласие дано мной | «____» ____________ ____ г. и действует один год. | |
Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к письму министерства
образования и науки
Самарской области
от_______________ №_________
СПИСОК
документов для назначения вознаграждения
педагогам дополнительного образования и учителям образовательных
организаций в Самарской области, подготовившим победителей и призеров
заключительного этапа всероссийской олимпиады школьников
1. Заявление о назначении и выплате вознаграждения (форма 5).
2. Ходатайство руководителя образовательной организации, в которой обучается учащийся – победитель (и/или призер) этапа олимпиады, о назначении вознаграждения (форма 6);
3. Копия трудовой книжки (или копия приказа (распоряжения) о приеме на работу по совместительству), заверенная руководителем образовательной организации, в которой работает учитель;
4. Реквизиты кредитной организации с указанием номера лицевого счета лица, претендующего на назначение вознаграждения (форма 7);
5. Копии паспорта: страницы 2-3, страница с пропиской.
6. Согласие на обработку персональных данных (форма 8)
7. Копия диплома победителя или призера заключительного этапа олимпиады.
Форма 5
ОБРАЗЕЦ
Министерство образования
и науки Самарской области
Иванов Иван Геннадьевич,
учитель ___________
предметная область
__________________
сокращенное название образовательной организации по уставу
Адрес регистрации:
443100 г. Самара,
ул. Калинина д.23 кв. 32
дом. 8(846)***-**-**
моб. 8(***)***-**-**
заявление.
Прошу причитающееся мне денежное вознаграждение, присужденное в соответствии постановлением Губернатора Самарской области от 06.11.2012 № 176 (в ред. постановлений Губернатора Самарской области от 24.05.2013 № 128, от 19.08.2013 № 199, от 04.07.2014 № 174) «Об установлении вознаграждений педагогам дополнительного образования и учителям образовательных организаций в Самарской области, подготовившим победителей и призеров регионального этапа всероссийской олимпиады школьников, победителей и призеров заключительного этапа всероссийской олимпиады школьников, победителей и призеров международных олимпиад по общеобразовательным предметам», перечислить на счет № *** ******************** открытый в Сберегательном банке Поволжского отделения №_____г. Самары,
БИК отделения банка__________,
ИНН отделения банка______________,
кор/счет отделения банка_________________
Дата
Подпись _____________________ (И.Г. Иванов)
Форма 6
Лицевая сторона
ХОДАТАЙСТВО[2]
руководителя образовательной организации,
о назначении учителю вознаграждения в соответствии с постановлением Губернатора Самарской области от 06.11.2012 № 176
(в ред. постановлений Губернатора Самарской области
от 24.05.2013 № 128, от 19.08.2013 № 199, от 04.07.2014 № 174)
Соискатель
ФИО (полностью):____________________________________________________
Дата рождения:_____________________________________________________
Место работы:_______________________________________________________
Полное наименование образовательной организации по уставу
____________________________________________________________________
Должность:__________________________________________________________
Воспитанник(и)
| Фамилия, имя воспитанника | Класс | Победитель /призер заключительного этапа всероссийской олимпиады школьников 20__/__ учебного года по предмету | Подготовка воспитанника осуществлена индивидуально/ совместно (в случае совместной подготовки указать ФИО др. педагога) |
Материалы, подтверждающие вклад учителя в достижения воспитанника(ов) –
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оборотная сторона
Инициатор выдвижения на назначение вознаграждения в соответствии с постановлением Губернатора Самарской области от 06.11.2012 № 176 (в ред. постановлений Губернатора Самарской области от 24.05.2013 № 128, от 19.08.2013 № 199, от 04.07.2014 № 174)
Полное наименование образовательной организации по уставу __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя _______________________________________________
Юридический адрес образовательной организации __________________________________________________________________
Контактные телефоны ______________________________________________
Подпись руководителя _____________ Печать
Дата подачи ходатайства «____» ____________202___ г.
Подпись руководителя, дата подачи ходатайства и печать образовательной организации обязательны
Форма 7
Реквизиты кредитной организации
с указанием номера лицевого счета учителя,
претендующего на назначение вознаграждения
Фамилия, имя, отчество____________________________________________
Паспортные данные полностью_____________________________________
Адрес заявителя (полностью с индексом)_____________________________
№ страхового пенсионного свидетельства (копию приложить)___________
Полное наименование банка с № отделения
_________________________________________
Расчётный счет банка
_________________________________________
Корреспондентские счета банка
_________________________________________
БИК банка
_________________________________________
Адрес и тел. банка_________________________
ИНН банка ______________________________
КПП банка_______________________________
л/с сбер. книжки физического лица (или номер пластиковой карты)
________________________________________(копию приложить)
Подпись ______________ ()
Дата «» __________ 202____ год
Форма 8
СОГЛАСИЕ