Роды вне стационара
Как правило, роды происходят в условиях стационаров I,II и III уровня в зависимости от риска неблагоприятных исходов, определенных в процессе диспансеризации беременных в женской консультации.
Однако, в ряде случаев роды происходят вне стационара – или дома или в машине скорой помощи, а иногда на улице.
Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин, когда родовая деятельность развивается быстро или стремительно.
Роды - физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери под действием изгоняющих сил. Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды. Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считаются преждевременными. Недоношенные дети независимо от массы тела обычно морфофункционально незрелы, масса их тела колеблется от 1500г. до 2500г., длина менее 46 см.
Роды, наступившие при сроке беременности 40±2 недель и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела более 2500 г и длиной от 46 см, считаются срочными.
Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 недель заканчиваются рождением новорожденного с признаками переношенности. Масса и длина тела переношенного ребенка могут превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречаются относительно низкие антропометрические показатели.
Независимо от гестационного возраста на основании результатов первого взвешивания выделяют следующие категории детей:
· ребенок с низкой массой тела при рождении (масса тела менее 2500 г);
· ребенок с очень низкой массой тела при рождении (масса тела менее 1500г);
· ребенок с экстремально низкой массой тела (масса тела менее 1000г.);
· ребенок с нормальной массой тела (масса тела от 2500г. до 3900г.);
· крупный ребенок (масса тела от 400г. до 4900г.);
· гигантский ребенок (масса тела от 5000г. и выше). Различают роды физиологические и патологические.
Осложненное течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности. Если над входом определяется округлая, плотная часть, то ставится диагноз – головное предлежание. Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то диагностируется тазовое предлежание.
В родах при тазовом предлежании роженице должно быть оказано ручное пособие, что способны выполнить только врач-акушер или опытная акушерка. Если же над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характерно для поперечного или косого положения плода. В таких ситуациях роды через естественные родовые пути бывают невозможны, опасность разрыва матки очень велика. При такой ситуации необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в родильный дом или хирургическое учреждение.
Лечебно-тактические мероприятия при родах вне стационара
1. Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.
2. Оценить данные общего и акушерского анамнеза: количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений.
3. Определить течение настоящей беременности: перинатальный риск, угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты).
4. Провести общее объективное обследование.
5. Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность, наличие потуг.
6. Провести 4 приема наружного исследования (приемы ЛеопольдаЛевицкого) и определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне).
7. Произвести аускультацию плода, при необходимости произвести запись аппаратом «Малыш».
8. Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.
9. При необходимости определить степень раскрытия шейки матки и уточнить расположение предлежащей части плода, произвести влагалищное исследование.
10. Поставить диагноз родов:
· первые или повторные;
· срочные, преждевременные или запоздалые;
· период родов — раскрытия, изгнания, последовый;
· характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;
· осложнения беременности и родов;
· особенности акушерско-гинекологического анамнеза;
· сопутствующая экстрагенитальная патология.
11. При наличии условий и возможностей для транспортировки — госпитализация в акушерский стационар.
При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов.
С момента полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов).
Биомеханизм родов — это совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.
Первый момент — при развивающейся родовой деятельности головка вставляется одним из косых размеров входа в малый таз: при первой позиции — в правом косом, при второй — в левом косом размере. Стреловидный шов располагается в одном из косых размеров, ведущей точкой является малый родничок. Головка находится в состоянии умеренного сгибания.
Второй момент — внутренний поворот головки (ротация). В состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров головка проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот, который заканчивается в узкой части малого таза. В результате головка плода из косого размера переходит в прямой. Поворот головки завершается, когда она достигает полости выхода из малого таза. Головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере: начинается третий момент биомеханизма родов.
Третий момент — разгибание головки. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок. Головка 13 рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующим.
Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза таким образом, что одно плечико (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Родившаяся головка плода поворачивается затылком к бедру матери (в зависимости от позиции). Между передним плечиком (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем лона образуется точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища (нельзя форсировать рождение туловища и ножек плода). Поступательное движение головки плода в конце второго периода родов становится заметным на глаз: обнаруживается выпячивание промежности, увеличивающееся с каждой потугой, вследствие чего промежность становится более обширной и несколько цианотичной. Задний проход также начинает выпячиваться и зиять, половая щель раскрывается и на высоте одной из потуг из нее показывается самый нижний отрезок головки, в центре которого находится ведущая точка. С окончанием потуги головка скрывается за половой щелью, а при новой потуге вновь появляется: начинается врезывание головки, указывающее на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. Вскоре после окончания потуги головка не скрывается за половой щелью - такое состояние называется прорезыванием головки. Прорезывание головки совпадает с третьим моментом биомеханизма родов - разгибанием. К концу разгибания головки значительная ее часть уже рождается из-под лонной дуги. Подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, а теменные бугры плотно охвачены сильно растянутыми тканями, образующими половую щель.
Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный, момент родов: при очередной потуге через половую щель рождаются лоб и лицо, с которых соскальзывает промежность. Этим заканчивается рождение головки.
Последняя совершает свой наружный поворот, за головкой следуют плечики и туловище. Новорожденный делает свой первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.
Во II периоде родов ведется наблюдение за состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги; следует обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за продвижением предлежащей части — при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 ч, а также за характером выделений из половых путей (в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть).