Больной С.,57 обратился к врачу с жалобами на сухой кашель, неинтенсивные жгучие боли за грудиной с иррадиацией в спину, длительностью до нескольких дней, не купирующиеся приемом нитроглицерина, общую слабость, головокружение.
Из анамнеза: больной длительно страдает артериальной гипертензией, АД повышается до 200/120 мм. рт. ст., периодически наблюдался у врача, но последнее посещения было 2,5 года назад. Самостоятельно принимал эналаприл 10мг ×2раза и амлодипин 5мг×1раз, боли за грудиной появились около 3 месяцев назад, вначале были менее интенсивный, самостоятельно ничего не принимал, потом присоединился сухой кашель. Около недели боли усилились, принимал нитроглицерин, но без эффекта. Больной курит до 1 пачки в день, принимает алкоголь.
При осмотре: состояние удовлетворительное, положение активное, кожные покровы немного бледные, пастозность голеней, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс ритмичный нитевидный. Поперечник сосудистого пучка у больного равен 14 см. Умеренно увеличена левая граница относительной тупости сердца. АД -180/80 мм.рт.ст. PS -70 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 138 г/л, эр. – 4,5×1012/л, ЦП – 1,0, СОЭ – 10 мм/ч; лейк. – 8,0×109/л, э - 1%, п/я - 6%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%.
2. ОАМ: отн. плотность - 1027, белок, сахар – нет, лейк. – 1-2, эпит. – 3-4 в п. зр.
3. Глюкоза крови - 4,0 ммоль/л, АСТ – 0,30 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 9,8 ммоль/л, ТГ- 5,5 ммоль/л.
Врач заподозрил аневризму восходящей части аорты.
Вопросы
1.Допустимо ли предположение врача при данной ширине сосудистого пучка?
2.Если да, то что мог врач увидеть при осмотре больного?
3.Какое исследование он должен назначить для подтверждения своей мысли?
4. Оцените результаты анализов.
5.Укажите лечебную тактику.
Ответы
1.Да, т.к. аневризма аорты - локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормой.
2. При осмотре заметна пульсация грудной клетки справа от грудины во II - III межреберье.
3. Необходимо назначить:
а) Рентгенологическое исследование, при этом на передне-задних рентгенограммах отмечается расширение сосудистого пучка вправо и выбухание правой стенки восходящей аорты (лучше выявляется во второй косой проекции).
б) Ультразвуковое сканирование сердца и аорты, которое позволяет установить размеры и обнаружить аневризму.
в) Аортографию, считающуюся одним из достоверных методов выявления аневризмы аорты (определяет увеличение диаметра аорты).
4. ОАК, ОАМ - в пределах нормы, б/х – дислипидемия.
5. При аневризме восходящего отдела и дуги аорты – необходимо оперативное лечение, нисходящего отдела – медикаментозная терапия, контролирование болевого синдрома и АД.
Ситуационная задача №13
Больная К., 50 лет, домохозяйка, поступила в клинику с жалобами на давящие боли в подложечной области, с иррадиацией в межлопаточную область, боли сопровождались чувством страха смерти, беспокойства, холодным потом, а также жалобы на тошноту и вздутие живота.
Из анамнеза: заболела остро, 2 часа назад, когда появились боли в животе, тошнота, самостоятельно приняла дротавирин -2 таб., состояние не улучшилось, спустя час появилась рвота, отрыжка воздухом. Вызвала машину СМП.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, в сознании, нормостеник, кожные покровы бледные, акроцианоз. В легких при перкуссии легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Со стороны ССС: верхушечный толчок не определяется. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы.PS-100 в мин., нитевидный, ритмичный. АД – 90/60 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие.
Язык сухой, обложен белым налетом у корня, живот обычной формы, участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2.С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику.
3.Сформулируйте предварительный диагноз.
4.Укажите план обследования с ожидаемыми результатами.
5.Составте план лечения.
Ответы
1. Болевой и диспепсический синдромы.
2. Инфаркт миокарда; острый гастрит; язвенная болезнь; острый панкреатит, острый холецистит.
3.ИБС: инфаркт миокарда, абдоминальная форма, острый период.
4.ОАК: лейкоцитоз;
ОАМ: норма;
Б/х: увеличение КФК, АСТ, ЛДГ, тропонины.
ЭКГ: патологический зубец Q и комплекса QS относительно изолинии, и смещение интервала ST относительно изолинии;
УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы) – без патологических изменений.
Консультация хирурга: данных за острую хирургическую патологию не выявлено.
5.Режим - строгий постельный, диета №10, купирование болевого синдрома: нейролептаналгезия или наркотические анальгетики (морфин – в/в 2-5 мг, реланиум 5-10мг, дроперидол 5 - 10мг), тромболитическая терапия, антиангинальные средства: нитраты, β – адреноблокаторы, антагонисты кальция, седативные средства.