Инфаркт миокарда - это острый некроз сердечной мышцы, развившийся в результате стойкого нарушения венечного кровообращения. В абсолютном большинстве причиной является приступ острой коронарной недостаточности продолжительностью более 30 мин вследствие атеросклероза коронарных артерий. В исключительно редких случаях инфаркт миокарда происходит в результате спазма непораженной коронарной артерии. Очаг некроза может быть большим по величине (крупноочаговый), малым (мелкоочаговый, субэндокардиальный, интрамуральный), проникать через всю толщу стенки желудочка (трансмуральный). Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с образованием постинфарктного кардиосклероза. Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин зрелого возраста. После 60 лет он встречается с одинаковой частотой, как среди мужчин, так и среди женщин.
Клиника. Зависит от: периода инфаркта миокарда (острейший - от 30 мин до 2 ч; острый - образование некроза с миомаляцией - от 2 ч до 14 дней; подострый - замещение некротической ткани грануляционной - до 4-8 недель от начала болезни; постинфарктный - максимальная адаптация миокарда - до 3-6 месяцев от начала болезни); варианта болезни (болевой, астматический, гастралгический, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный, коллаптоидный, комбинированный), осложнений (кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, тромбоэндокардит, острая аневризма сердца, разрыв миокарда и тампонада сердца, нарушение ритма и проводимости, синдром Дресслера, атония кишечника и мочевого пузыря, желудочные кровотечения, психические нарушения).
Болевой вариант (ангинозный). Возникает боль за грудиной давящего, сжимающего, жгучего, режущего характера, иррадиирующая в левое плечо, руку, шею, нижнюю или верхнюю челюсть, зубы, кисть, левую лопатку. Боль не проходит после приема нитроглицерина. Длительность болевого приступа различна - от 1-2 часов до нескольких суток с волнообразным их нарастанием и уменьшением. Иногда развитие типичного варианта инфаркта миокарда сопровождается появлением мозговых симптомов: резкой слабости, головокружения, головной боли, рвоты, обморока, резкого возбуждения, которое может смениться затемнением сознания и его потерей. В других случаях типичный болевой вариант сопровождается явлениями диспепсии в виде тошноты, рвоты, метеоризма, задержки стула.
В 30% случаев наблюдается атипичное начало инфаркта миокарда, когда боль может локализоваться в эпигастрии, сопровождаться тошнотой и рвотой (гастралгический вариант). Болезнь может начаться приступом удушья без болей в грудной клетке (астматический вариант), безболевым приступом аритмии (аритмический вариант) или преходящим нарушением мозгового кровообращения (цереброваскулярный вариант). У пожилых людей может быть безболевое начало инфаркта миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности.
При осмотре больной бледен, беспокоен, испытывает страх смерти. Пульс частый, малый. бради- и тахиаритмия. Отмечается кратковременный подъем, затем - падение АД, ослабление I тона, систолический шум у верхушки. В течение первых суток может появиться шум трения перикарда, связанный с реактивным перикардитом, который сохраняется 1-3 суток. К концу первых суток и в начале вторых суток всосавшиеся в кровь продукты некроза вызывают повышение температуры тела (до 37-38ОС), нейтрофильный лейкоцитоз (10-12 тыс. в 1 мкл). На третьи сутки лейкоцитоз снижается, а СОЭ ускоряется (симптом ножниц). Также отмечается нарушение биохимических процессов в организме: повышается содержание в крови креатининкиназы, лактатденгидрогеназы, фибриногена, С-реактивного белка, сиаловых кислот.
В острейшей стадии, продолжающейся обычно немногие часы или, редко, дни (до 2-3 суток). ЭКГ характеризуется появлением приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой - с зубцом Т, который увеличен по амплитуде, заострен и сливается с сегментом ST.
Острая стадия характеризуется появлением патологического зубца Q, который по мере углубления может трансформироваться в QS. Главными признаками патологического зубца Q являются увеличение его продолжительности более 0.03 с и глубины более 1/4 зубца R.
Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения приподнятый сегмент ST начинает снижаться. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около недели, иногда дольше.
Особенностью острейшей и острой стадий ИМ является монофазный характер ЭКГ: невозможно четко выделить границы комплекса QRS и зубца Т, объединенных приподнятым сегментом ST, в едином, грубо деформированном желудочковом комплексе. ST и T слиты в единую волну (монофазный потенциал повреждения).
Важными ЭКГ-признаками инфаркта миокарда являются дискордантные (противоположно направленные) смещения сегмента ST, зубца Т и комплекса QRS в реципрокных (противоположных) отведениях. Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1-2 до нескольких недель, является глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицательный T. Отмечается дальнейшее приближение сегмента ST к изолинии и формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца T. ЭКГ утрачивает монофазный характер. Зубец Q достигает своей максимальной (для данного ИМ) глубины, которая сохраняется затем на протяжении многих лет.
Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q, а T – отрицательный, которые могут оставаться постоянно. Характерный признак этой стадии - сегмент ST находится на изолинии. Уменьшается также амплитуда, симметричность, продолжительность и заострен- 110 ность зубца Т. В дальнейшем возможно появление положительного зубца Т. Зубец Q c годами может уменьшиться в размерах.
ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:
1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
3) подъем сегмента ST выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
4) дискордантное смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;
5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
«Нормальная» ЭКГ на фоне или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.
Лабораторные показатели. Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6-8 ч от начала приступа, сохраняется в течение 2-5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Увеличение СОЭ начинается через 2-3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5-7-й день, затем цифры СОЭ медленно снижаются до полного заживления инфаркта миокарда. Отмечается подъем активности креатинин-фосфокиназы (КФК), изоэнзима MB КФК, a-гидроксибутиратдегидрогеназы с последующим снижением, четко соотнесенным с временем от начала болезни.
Сестринский диагноз: боль за грудиной или в области сердца; резкая слабость; головокружение; сердцебиение; перебои в работе сердца; одышка.