Письменное согласие гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисления в резерв составов участковых комиссий, на обработку его персональных данных
В территориальную избирательную комиссию Красногородского района
от гражданина Российской Федерации
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
предложенного
(наименование субъекта права внесения предложения)
______________________________________________________________________
для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка № ________.
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв состава участковой комиссии избирательного участка № ________
______________________ ____________________.
(подпись) (дата)
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на избирательную комиссию Псковской области, территориальную избирательную комиссию Красногородского района функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (врезерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", закона Псковской области «Избирательный кодекс Псковской области», регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения «___» «_________» 19____ г. Место рождения ___________________ __________________________________________________________________________,
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________________
(паспорт (серия и номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
__________________________________________________________________________
место работы
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии –род
занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим)
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:
образование
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом,
подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.
______________________ _____________________
(подпись) (дата)
Протокол
Собрания избирателей
__________________________________________________________________________
(указание места жительства, работы, службы, учебы)
по выдвижению кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии избирательного участка №_____ Красногородского района
«_____» _____________ 20___ года ____________________
(место проведения)
Присутствовали ___________человек
(список прилагается)
1. Выборы председателя собрания.
Предложены кандидатуры _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
Результаты голосования (голосование проводится по каждой из предложенных кандидатур):
«За» _________________,
«Против»_____________,
«Воздержались»_______.
Решение собрания _______________________________________________ ____________________________________________________________.
2. Выборы секретаря собрания.
Предложены кандидатуры _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
Результаты голосования (голосование проводится по каждой из предложенных кандидатур):
«За» _________________,
«Против»_____________,
«Воздержались»_______.
Решение собрания _______________________________________________ ____________________________________________________________.
3. Выдвижение в резерв состава участковой избирательной комиссии избирательного участка № _________
(наименование и номер избирательной комиссии, в случае выдвижения кандидатурыв состав участковой избирательной комиссии указывать ее номер)
кандидатуры ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Результаты голосования: (голосование проводится по каждой из предложенных кандидатур):
«За» ________________,
«Против»____________,
«Воздержались»______.
Решение собрания ______________________________________________ ____________________________________________________________.
Председатель собрания:
Секретарь собрания:
Приложение к протоколу
от «____» ______________ 20___ г.
Список
избирателей, принявших участие в работе собрания
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет – дата рождения) | Адрес места жительства | Подпись |