Вопрос №3 Диспансерное наблюдение

Вопрос №1 Диагноз в соответствии с классификацией

1. Тип

· Внебольничная (вне стационара/ < 48 часов от госпитализации/ > 4 недель от выписки

· Госпитальная (нозокомиальная) >48 часов от момента поступления (ранняя 2-5 дней/поздняя более 5 дней от госпитализации)

· Аспирационная

· На фоне иммунодефицита

 

2. Локализация

· Левосторонняя/правосторонняя/ двусторонняя

· Тотальная/долевая/полисегментарная/сегментарная/субсегментарная

 

3. Этиология

· Вирусная/бактериальная/грибковая/паразитарная/неизвестный возбудитель (неуточненная)

 

4. Течение

· Острая

· Затяжная (более 4 недель)

5. Осложнения

· Осложненная (Легочные осложнения: эмпиема, плеврит, ОДН, бронхообструкция, абсцесс. Внелегочные осложнения: сепсис, миокардит, шок).

· Неосложненная

6.Тяжесть

· Легкое течение ВП – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 10⁹/л, нет сопутствующих заболеваний.

· Средняя степень тяжести ВП: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.

· Тяжелое течение ВП:

Критерии тяжелого течения:

ü Билатеральное/ многодолевое поражение (более 1 доли)

ü Нарушение сознания

ü Температура менее 35 или более 40 С

ü Анурия

ü Внелегочной очаг

ü Гипотензия (САД менее 90 или ДАД менее 60)

ü ЧСС более 125

ü ОДН (ЧДД более 30, сатурация (So2) менее 90%)

ü Лейкоциты менее 4 /более 20 г/л, Ht менее 30%, Гемоглобин менее 100 г/л

ü Парциальное давление кислорода (Pao2) менее 60%, а углекислого газа более 50

ü ОПН (креатинин более 176.7 ммоль/л, мочевина более 15 ммоль/л)

ü Осложнения

Классификация ДН

Вопрос №2 Диагностика (по стандарту)

ПЕРВИЧНО

Исследование	Частота предоставления/ кратность	Патологические изменения
Врач-терапевт (первично)	0.4/1	1.Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий=> факторы риска инфицирования 2.Жалобы: ü Острая лихорадка (в начале заболевания более 38.0), интоксикация. ü Кашель сухой/ с мокротой ü Боль в грудной клетке при кашле, чихании. Отставание пораженной стороны. ü Усиление голосового дрожания ü Притупление звука в очаге (укорочение) ü Локально жесткое бронхиальное дыхание/ участки мелкопузырчатых хрипов/ фокус крепитации/ шум трения плевры NB! для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, для микоплазменной - мышечные и головные боли, симптомы поражения верхних дыхательных путей.
Врач-пульмонолог(первично)	0.1/1
ОАК (развернутый): Er, Ht, L, T, L-формула	1/1	Бактериальная:Лейкоцитоз > 10*10*9/л и /или палочкоядерный сдвиг более 10%, повышение СОЭ. Вирусная: лейкопения, лимфоцитоз
ОАМ	1/1
Анализ крови биохимический общетерапевтический (при госпитализации всем больным)	0.1/1	(мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) поражение других органов=> прогноз, выбор лекарственных средств/режимов их использования
Микроскопическое исследование мазков мокроты на МБТ	0.4/1	Микроорганизмы в мокроте
ЭКГ	0.2/1	Диф. диагноз
Рентгенография легких	0.2/1	Инфильтративное затемнение
ФОГ	0.3/1	Инфильтративное затемнение (бронхопневмония, плевропневмония, интерстициальная пневмония+ осложнения: абсцесс, ателектаз, плеврит и т.д.)

NB! Доп. исследования в рекомендациях по пневмонии 2018 г.

+СРБ сыворотки, коагулограмма (ПТВ, АЧТВ, МНО), исследование плевральной жидкости (определение рН, активности ЛДГ, содержания белка, цитологическое исследование), исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата, бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ, фибробронхоскопия

КОНТРОЛЬ

Исследование	Частота предоставления/ кратность
ОАК (развернутый)	0.8/1
Микроскопическое исследование мазков мокроты на МБТ	0.6/2
ОАМ	0.5/1
igM/G (1,2-ВИЧ)	0.3/1
Рентгенография легких	0.2/1
ФОГ	0.2/1
Цитологическое исследование мокроты	0.1/1
Анализ крови биохимический общетерапевтический	0.1/1
Пульсоксиметрия	0.1/2
ЭКГ (Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется)	0.1/1
Рентгеноскопия легких	0.1/1
Компьютерная томография органов грудной полости	0.05/1
Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии, микоплазме в крови	0.05/1
Ультразвуковое исследование плевральной полости (в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита)	0.02/1

 

Показания к КТ:

1. Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии.

2. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах.

3. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием).

Вопрос №3 Диспансерное наблюдение

Перенесенные острые заболевания лѐгких (пневмония, плеврит, абсцесс лѐгких): наблюдение в течении 1 года.

Терапевт 1 раз в 3 месяца (для выявления осложнений и дальнейшего направления для консультации к пульмонологу), пульмонолог 2 раза (при постановке на учет и в конце года)

Ø Антропометрия

Ø -клинический анализ крови (подтверждение воспалительного процесса в легких и бронхах)

Ø -общий анализ мокроты (подтверждение воспалительного процесса в легких и бронхах)

Ø -посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (при наличии воспалительных изменений в общем анализе крови и мокроты)

Ø -спирография с тестом обратимости бронхиальной обструкции (если пациент курит, имеются клинические признаки нарушения бронхиальной проводимости и вентиляционной функции легких)

Ø -рентгенография грудной клетки (крупнокадровая флюорография) при отсутствии показании через 12 месяцев (при необходимости ранее)

Ø -при пневмонии хламидийной и микоплазменной этиологии – исследование крови на наличие возбудителя и IgM и IgG (через 1 месяц после лечения)

Ø -отоларинголог, стоматолог (по показаниям) - санация очагов

При отсутствии клинических и рентгенологических признаков изменений в лёгких и полного восстановления работоспособности, при наблюдении в течении года пациент переводится в I группу диспансерного наблюдения.

Ø В случае наличия с необратимых изменениямив легких II группа ДН

Ø III группа ДН с хроническими болезнями органов дыхания

Вопрос №4 Лечение

Средние сроки лечения (количество дней): 15

1. ГДЕ ЛЕЧИТЬ?

Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов наряду с CURB/CRB-65 может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT. Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков

1. нарушение сознания, обусловленное пневмонией;

2. повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л;

3. тахипноэ ≥ 30/мин;

4. снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.;

5. возраст больного ≥ 65 лет.

Ø 0 баллов => I группа (амбулаторное лечение)

Ø 1-2 балла => II группа (наблюдение и оценка в стационаре)

Ø >/=3 балла => III группа (неотложная госпитализация)

NB! Госпитализация в случае: тяжелого течения, неэффективности АБ 48-72 часа, невозможности адекватного лечения на дому + относительные показания (более 60 лет, тяжелые сопутствующие заболевания, предпочтения пациента)

Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.

«Большие» критерии:

· Выраженная ДН, требующая ИВЛ

· Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)

«Малые» критерии:

· ЧДД > 30/мин

· РаО2/FiO2 ≤ 250

· Мультилобарная инфильтрация

· Нарушение сознания

· Уремия (остаточный азот мочевины ≥ 20 мг/дл)

· Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109 /л)

· Тромбоцитопения (тромбоциты< 100 х 1012/л)

· Гипотермия (менее 36)

· Гипотензия, требующая инфузионной поддержки