Существуют разные подходы к возникновению психосоматических заболеваний.
Хотя Фрейд в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина» и его личный вклад ограничен гипотезой «конверсии на орган» (читай ниже) сама разработка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Исторически важно, что благодаря Фрейду был создан новый практический подход, который открыл возможность лечить болезненные состояния в их психосоматическом аспекте.
Согласно подходу Фрейда все болезни возникают из-за конфликтов между различными структурами личности: Ид (Оно), Эго (Я), Супер Эго (Сверх Я). Оно – это биологическое начало, которое живет по принципу удовольствия: сон, еда, развлечения и т.д.... влечения... Эго (Я) – личность в реальности здесь и сейчас, которая пытается примирить влечения и мораль. Супер Эго (Сверх Я) – мораль, ценности и нравственность, усвоенная от родителей или значимых взрослых. Фрейд считал, что конфликт между этими структурами проявляется в виде невроза какого-то органа (функционального расстройства) – если человек чего-то не хочет видеть – снижается зрение; не хочет думать о чем-то – голова болит, не хочет куда-то идти – ноги болят.
Таким образом, было утверждено значение психических конфликтов для патогенеза и вообще влияние эмоциональных факторов (особенно привязанностей и разлуки, а также сексуальных и агрессивных конфликтов). Также было утверждено значение преморбидного, особенно раннего детского, развития для душевного и телесного созревания и здоровья.
Среди коллег, кот.принадлежит разработка психосоматической концепции: Гроддек в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци разработал близкую этому взгляду концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является немецкий психоаналитик Александер (в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте: изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств). Он разработал теорию психосоматической специфичности (ниже).
Ф. Александер большое значение придавал «вегетативному сопровождению» эмоций в возникновении патологии органа. Если эмоция не отреагирована в действиях или в символической форме (конверсия), то это приводит к хроническим вегетативным сдвигам и в конечном итоге к деструкции органа. Чаще всего не могут свободно выражаться и реализовываться враждебные, эротические импульсы, чувство вины и неполноценности. Их бессознательное подавление и приводит к хронической дисфункции органов.
Теоретической базой данного направления стали представления 3.Фрейда о подсознательном, энергии сексуального влечения и своеобразном переводе (конверсии) вытесненных в подсознательную сферу неотреагированных в детстве эмоций и влечений, среди которых особое место отводилось сексуальному влечению (либидо). Идея конверсии, по Фрейду, заключается в том, что вытесненные аффекты реализуются в переработанной (символической) форме в виде соответствующих клинических симптомов. Данная гипотеза, получившая название «конверсии на орга н», приобрела значение основного закона психосоматической медицины и нашла свое продолжение в работах учеников и последователей Фрейда. В соответствии с этим законом предпринимались попытки объяснения «специфичности» психосоматической патологии, ее направленности на определенный орган или систему. Если тенденция конверсии на орган обратима, то это истерия, при которой соматические нарушения носят функциональный характер, если же не поддается обратному развитию, то возникают органические нарушения, характерные для психосоматических заболеваний.
Причины индивидуальных различий в характере возникающей патологии заключаются в реализации силы «Я» через защитные механизмы. Поражение той или иной системы или органа зависит от содержания неосознаваемого конфликта. Например, артроз сустава пальца возникает перед тем, как набирается номер телефона для неприятного разговора. А. Адлером (1922) была предложена концепция «символического языка органов», базирующаяся на допущении, что соответствующие системы органов могут специфически отражать психические процессы. Так, рвота рассматривалась как символ неприемлемости психологической ситуации, нарушение пищеварения – невозможности «переварить» конфликтную ситуацию, мышечные боли – торможение агрессивных импульсов и т.п.
Умозрительность, недоказанность, а часто и фантастичность концепций «конверсии на орган» и «символического языка органов» вызывала справедливую критику многих специалистов и отторжение подобных теорий. Безусловно, не может не вызвать недоумения, например, такое объяснение заболевания туберкулезом легких: человек, испытывающий чувство вины перед матерью за сексуальное влечение к ней в детстве, стремится заболеть фиброзно-кавернозным туберкулезом легких для того, чтоб в результате хирургического лечения лишиться части легкого и искупить свою вину перед матерью.
Гипотеза психосоматической специфичности. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности.
1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.
2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.
3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.
По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосоматических расстройств.
Несмотря на многочисленность теорий, пытающихся объяснить этиологию и патогенез психосоматических за6олеваний, ни одна из них не дает исчерпывающего объяснения психосоматических расстройств. Наиболее популярной в последние годы является концепция мультифакторного генеза, которая строится на базе ряда постулатов наиболее известных гипотез психосоматических нарушений.
Возможности и ограничения психоаналитического подхода.
Главное в подходе, что природа телесного симптома психогенна. Механизм его появления - мех замещения, т е конверсии, (как и мех появления истерич невроза, как мех появления описки, оговорки). Взята схема психоанализа и приложена к пониманию сущности телесной патологии. Идет распространение на все более широкий круг патологии. Это не значит, что мех не сущ. (возможность). Но он не может быть таким тотальным (ограничение).
Рассматривая процесс симптомообразования, представители психосоматики этого периода выделяют 3 осн момента, важных для понимания симптомогенеза, кот нужно обязат учитывать
- пусковая сит, в кот нач возникать симптом
- инд различия
- выбор органа поражения.
На этом этапе становления психосоматики - ответы
- пусков сит - аффективный конфликт, с образованием следов и т д
- индразлич связаны с содержанием конфликта, психологической защищенностью личности, т е эффективностью психологич защит, силой Я
- выбор органа - мишени связан с наличсимволич связи, наличествующей в культуре, между содержанием конфликта и телесной системой. (Сердце - орган жизни и т д).
В рамках этого подхода нельзя объяснить многозначность симптома, почему у одного чел телесный симптом возникает в аффекте гнева, у другого вины, у третьего связ с высокими показателями тревоги. Почему одна и та же локализация вызвана разными по содержанию конфликтами.
Почему один и тот же аффект, напр гнев, вызывает у разных людей разные локализации поражения.
отсутствие экспериментальных данных. Критикуется традиционной медициной произвольность, метафоричность интерпретаций, субъективность интерпретаций