ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ.
Гигиена получила свое развитие в Росси практически одновременно с развитием ее в Германии. Вместе с Германией Россия явилась одной из первых стран, в которой были созданы самостоятельные кафедры гигиены. Создание этих кафедр было предусмотрено университетским уставом 1863 г. В 1865 г. Петербургская медико-хирургическая академия, а также медицинские факультеты Казанского и Киевского университетов приняли решение о создании кафедр гигиены в этих университетах. В 1871 г. в Киеве и Петербурге на этих кафедрах началось преподавание. Создание кафедр гигиены в университетах значительно повлияло на дальнейшее развитие гигиены как науки в России. Также этому способствовали следующие условия: бурное развитие промышленности (особенно в 90-х гг. XIX - начале XX вв.), увеличение населения, главным образом в городах, различные достижения в области естествознания. Последние давали возможность точно определить какие-либо гигиенические выражения, а также позволяли исследовать различными качественными и количественными методами естественные науки. Постоянно затрагивался вопрос об улучшении общественного быта в гигиеническом отношении, предупреждении различного рода заразных болезней. Особые черты развитию гигиены в России во второй половине XIX в. придавали общественные движения, поражение в Крымской войне, нарастание революционного подъема (особенно после поражения в Крымской войне), тяжелые санитарно-бытовые условия русского крестьянства. Вопросам гигиены в это время придавалось огромное значение, даже со стороны передовых представителей русской интеллигенции, которые никак не соприкасались с медицинской наукой (например, Д. И. Писарев).
Русские гигиенисты были тесно связаны в своей работе с химиками, физиологами, а также другими представителями естествознания. Некоторые из гигиенистов тесно сотрудничали даже с различными лечащими врачами-клиницистами, а также с практическими санитарными работниками на местах, в городах, земствах. В 1882 г. В. В. Светловский писал, что "…гигиена как наука должна перестать заниматься изображением какой-то идеальной, нормальной жизни, которая ни для кого и нигде не существует, а обязана посвятить себя исследованию тех санитарных условий быта, которые существуют в реальности. Вопросы санитарные, как известно, тесно связаны с вопросами экономическими или, вообще говоря, с вопросами социальной науки".
Новое понимание гигиены как науки, которое было отлично от западноевропейского понимания, создали крупнейшие гигиенисты второй половины XIX в.: Ф. Ф. Эрисман и А. П. Доброславин. При этом отечественная гигиена имела общественный характер.
Ф. Ф. Эрисман
Федор Федорович Эрисман (1842-1915) - один из крупнейших гигиенистов второй половины XIX в. Сам он швейцарец по происхождению. Он окончил медицинский факультет Цюрихского университета. После окончания университета Ф. Ф. Эрисман проходил специализацию у офтальмолога Ф. Горнера, после чего защитил диссертацию, которая носила название "Об эмболиях" преимущественно табачного и алкогольного происхождения. Ф. Ф. Эрисман увлекся революционно-демократическими идеями русских студенток, которые проходили обучение в Швейцарии (дело в том, что в России женщин на медицинские факультеты еще не допускали) и в 1869 г. приехал в Россию. Здесь первое время он работал в Петербурге окулистом. Проводил многочисленные исследования зрения у школьников, выявлял закономерности влияния школьных условий на развитие зрения детей. Результаты этих исследований были опубликованы в работе "Влияние школ на происхождение близорукости". Он предложил особую школьную парту, которая до настоящего времени широко известна как парта Эрисмана. Кроме этого, Ф. Ф. Эрисман проводил обследования жилищных условий ночлежных домов, квартир подвальных этажей. В 1871 г. вышли статьи "Ночлежные дома Вяземского", "О подвальных жилищах в Петербурге". В этих статьях Ф. Ф. Эрисман писал об антисанитарных условиях жизни, а также приводил факты вымогательства домовладельцев. Реакция на эти статьи оказалась довольно-таки удивительной - князь Вяземский был осужден. Однако Эрисман понимал, что ему не хватает подготовки в области гигиены. И тогда, он изучил методы гигиенических обследований у К. Фойта и М. Петтенкофера. В эти годы князь публикует множество статей по гигиене, а также различного рода пособия. В этих работах Ф. Ф. Эрисман четко определял ближайшую цель гигиены. Она заключалась в том, чтобы исследовать влияние на человека различных явлений природы, которые действуют на него непрерывно, а далее изучить влияние искусственной обстановки, в которой живет человек, а также найти такие средства, которые бы позволили смягчить действие всех неблагоприятных факторов на организм человека, которые действуют со стороны общества и природы. В 1879 г. Ф. Ф. Эрисман переезжает в Москву. Сначала он работал в санитарной организации Московского губернского земства, затем в Московской городской санитарной организации. С 1882 по 1896 гг. Ф. Ф. Эрисман был профессором гигиены в Московском университете на медицинском факультете. Ф. Ф. Эрисман, Е. М. Дементьев, А. В. Погожев проводили обширные санитарные обследования фабрик. Так, они провели санитарное обследование 1080 фабрик Московской губернии с количеством человек более 114 тыс. В этих исследованиях были изучены следующие показатели:
1) продолжительность рабочего дня;
2) заработная плата;
3) жилищные условия;
4) питание;
5) условия быта рабочих, а также их семей;
6) состав рабочих.
В результате проверок Ф. Ф. Эрисман писал: "Плохое санитарное состояние, в котором находится фабричное население в настоящее время, не безусловно связано с промышленным трудом, а зависит лишь от тех неблагоприятных условий, в которые современная цивилизация поставила этот труд, вполне предоставляя его безграничной эксплуатации со стороны алчных и корыстных предпринимателей… Вовсе не промышленность сама по себе, как бы в силу закона природы, подрывает народное здоровье и обусловливает высокие цифры смертности, а во всем виноваты те невыгодные экономические условия, в которые поставлены рабочие современным способом производства". Обследование фабрик дало много материала, который занял в печатном виде 19 томов и обрисовывал положение рабочих в России. По этим материалам врачом Е. М. Дементьевым была написана книга "Фабрика, что она дает населению и что она у него берет". Все это имело огромное общественно-политическое значение. Например, сведения, полученные в процессе обследования фабрик Ф. Ф. Эрисманом, использовались в первых русских рабочих марксистских кружках в целях пропаганды.
Ф. Ф. Эрисман писал о целях, задачах и сущности гигиены: "Пользу могут принести только мероприятия, улучшающие санитарные условия целых групп населения или всего народонаселения… Здоровье отдельной личности представляет собой лишь часть общественного здоровья… В природе человека не заключается никаких оснований к тому, чтобы признать болезнь человека неотвратимой роковой необходимостью… Человеческая смертность находится в теснейшей связи с несовершенством нашего жизненного строя".
Кроме того, Эрисман указывал на то, что предложения комиссии по вопросу смертности в России, которая возглавлялась С. П. Боткиным, были не совсем полными. Он говорил: "Нищета - наиболее генеральное бедствие русского народа, и как ни важны те или иные санитарные влияния на здоровье нашего населения, но они весьма часто подавляются влиянием еще более мощного экономического фактора".
Ф. Ф. Эрисман стоял на позициях тесной связи научной гигиены и практической санитарной деятельности. Он считал, что нельзя противопоставлять гигиену научную (экспериментальную) и гигиену общественную. Он говорил: "Лишите гигиену ее общественного характера и вы нанесете ей смертельный удар, превратите ее в труп, оживить который вам никоим образом не удастся.
Заявите, что гигиена не есть наука об общественном здоровье и что она должна заниматься лишь разработкой частных вопросов в стенах лаборатории, - и перед вами останется призрак науки, ради которого и трудиться не стоит". Так, практика санитарного дела впоследствии подтвердила точку зрения Ф. Ф. Эрисмана.
Знание для врача методов гигиенических исследований, безусловно, полезно и нужно, однако эти методы должны отталкиваться от самого объекта изучения гигиены как медицинской науки - живого человека.
В 1896 г. в связи со студенческими беспорядками Ф. Ф. Эрисмана уволили из Московского университета, и он был вынужден уехать на родину в Швейцарию. Он все-таки продолжал издавать свои труды в России. Впоследствии на различных съездах и в печати Ф. Ф. Эрисман неоднократно подчеркивал преимущество русской общественной санитарии и общественных традиций русских врачей по сравнению с врачами других стран. Правильно заметил Н. А. Семашко, что "… многие из положений, которые он (Ф. Ф. Эрисман) отстаивал при жизни, не потеряли своего значения и в настоящее время".
А. П. Доброславин
Алексей Петрович Доброславин (1842-1889) - еще один крупный ученый в области гигиены. В 1865 г. он окончил Петербургскую медико-хирургическую академию. В 1869 г. Алексей Петрович Доброславин защитил докторскую диссертацию. После этого он изучал, как обстоят дела с гигиеной за рубежом в Париже и Мюнхене у М. Петенкофера у достаточно известных гигиенистов, таких, например, как М. Петтенкофер. А с 1870 г. и до конца своей жизни был профессором гигиены в Медико-хирургической (впоследствии она стала Военно-медицинской) академии. Он первым в России составил оригинальные учебники по гигиене. Эти учебники были основаны на экспериментальных исследованиях. Надо отметить такой фундаментальный труд, как "Гигиена, курс общественного здравоохранения" (1889 г.), а также "Курс военной гигиены с практическими упражнениями в оной" (1884 г.), "Очерк санитарной деятельности" (1874 г.), учебник "Военная гигиена" (1885 г.). Он был основателем и редактором журнала "Здоровье", а также одним из инициаторов организации "Русское общество охраны народного здоровья". А. П. Доброславин овладевал новыми методиками гигиенических исследований, широко применял их.
Он правильно оценил положительные стороны экспериментальной гигиены. Исходя из естественно-научных предпосылок (кстати, современные гигиенисты Западной Европы исходили из тех же предпосылок), из успехов физиологии, физики, химии А. П. Доброславин предавал гигиене прежде всего общественный характер.
Он говорил, что "гигиена дает свои советы и предписания общине, целым группам народонаселения. Таким образом, помощь, оказываемая гигиеной, имеет общественный характер. Нет возможности устранить болезнетворные влияния внешней среды, не действуя сразу на целое народонаселение".
Нужно сказать, что А. П. Доброславин вел педагогическую деятельность. Однако, кроме педагогической деятельности, он сам организовывал исследования в области гигиены питания, школьной гигиены, коммунальной гигиены, военной. А. П. Доброславин много времени уделял вопросам охраны здоровья больших групп населения - малообеспеченных слоев населения, крестьянства.
Он изучал продукты питания, которые составляли основную пищу для этих групп населения (кислая капуста, квас, грибы, каша из круп и т. д.). Доброславин проводил исследования по оздоровлению мест, которые населяют люди. Эти исследования заключались в обследовании водоснабжения, канализации и т. д. А. П. Доброславин неоднократно участвовал в противоэпидемических мероприятиях, усовершенствовал дезинфекционную аппаратуру.
Нужно отметить, что А. П. Доброславин считал, что лечебная медицина должна быть разделена на гигиену. Однако это мнение было ошибочно. Даже существовало некоторое противостояние между взглядами А. П. Доброславина и Ф. Ф. Эрисмана.
Значение земской медицины в России для развития медицинской науки
В России в середине XIX в. глубокие социальные и экономические процессы стали причиной возникновения и развития во второй половине XIX в. земской медицины. Общественное и экономическое развитие страны привело к отмене крепостного права, это стимулировало развитие капиталистического способа производства.
В результате того, что капиталистические отношения начали усиливаться, потребности городского и сельского населения возросли практически во всех сферах человеческой жизни, в том числе и в сфере медицинского обслуживания. Дело в том, что даже небольшой рост потребностей в медицинской помощи сельского населения не мог быть обеспечен теми формами, которые существовали в период до образования земской медицины. Ситуация требовала организации новых форм медицинской помощи сельскому населению.
Земства приняли небольшое количество медицинских учреждений (в основном это были больницы в губернских и уездных городах) от Приказа общественного призрения. Когда были введены земства, медицинская деятельность не входила в их обязательную деятельность. На развитие реформы земской медицины повлияли эпидемии. Это вынудило земства приглашать врачей. Основные звенья земской медицины конца XIX в.:
1) сельская участковая больница;
2) уездный и губернский санитарный врач (бюро);
3) уездный и губернский съезд земских врачей.
Земская медицина разработала оригинальную форму здравоохранения для сельского населения: сельский врачебный участок с бесплатной (в наиболее богатых губерниях) медицинской помощью и сеть приближенных к населению медико-санитарных учреждений (земские больницы, фельдшерские и акушерские пункты, амбулатории, санитарная организация и т. д.).
Надо сказать, что с самого начала в основном молодые врачи шли на работу в земства. Это происходило под влиянием народнических идей - стремления служить народу. Именно в этот период и складывался тип земского врача в морально-общественном отношении. Образы земских врачей получили отражение в различных литературных произведениях (например, в сочинениях Антона Павловича Чехова, который хорошо, не понаслышке знал специфику и условия работы земских врачей), в воспоминаниях современников. Прогрессивные земские врачи занимались не только лечением больных крестьян, но также вели работу по улучшению условий жизни населения.
Если сравнивать земскую медицину и предшествующую ей медицину Приказа общественного призрения, то можно совершенно определенно сказать, что земская медицина сыграла прогрессивную роль в развитии медицинского обеспечения жителей сельской местности. Медицинская помощь посредством земской медицины осуществлялась в 34 губерниях. Земская медицина - крупный шаг вперед, новое оригинальное явление не только в России, но и во всем мире. Такой способ организации здравоохранения сельского населения был единственным в истории примером организованной медицинской помощи в условиях капитализма сельским жителям.
В 1939 г. гигиеническая комиссия Лиги Наций после проведенных исследований рекомендовала устроить в различных странах систему организации медицинской помощи сельским жителям. По описанию эта система чуть ли не дословно повторила основные черты российской земской медицины. Передовые гигиенисты всех капиталистических стран не могли к 1938 г. предложить в условиях капитализма ничего лучше, чем рекомендовать основные положения земской медицины. Так, в 1947 г. Н. А. Семашко писал: "Таким образом, участковый принцип, впервые примененный в нашей стране земской медициной еще в дореволюционное время, должен был получить международное признание".
Более того, советское здравоохранение продолжило начинания земской медицины, улучшив применение этой формы организации здравоохранения. Ряд традиций прогрессивных земских врачей были взяты советскими врачами на вооружение.
Помимо оказания медицинской лечебной и санитарной помощи населению, прогрессивные врачи земской медицины проводили ряд исследований, давали санитарные описания местностей, а также изучали заболеваемость населения.
Земские врачи обследовали жизнь крестьян, их быт, труд. Кроме крестьян, земские врачи изучали и описывали жизнь, быт, условия труда кустарей, рабочих на фабриках, которые были расположены в сельской местности, сельскохозяйственных батраков в южных губерниях.
Земская медицина оказала также влияние на развитие некоторых клинических дисциплин, например, таких как акушерство, хирургия. Прогрессивные ученые врачи неоднократно помогали земским врачам в улучшении знаний и специализации и т. д. Среди передовых врачей, помогавших земским медикам, можно назвать хирургов Н. В. Склифосовского, П. И. Дьяконова, акушера-гинеколога В. Ф. Снегирева и др. Они прислушивались к запросам земских врачей, отвечая на них.
Большую роль в развитии медицинской науки сыграла земская санитарная статистика. Многочисленные работы земских санитарных статистов касались демографии, заболеваемости и физического развития населения, вопросов санитарного состояния отдельных местностей, условий труда фабрично-заводских и сельскохозяйственных рабочих, кустарей и т. д. Исследования заболеваемости и детской смертности имели очень важное значение. Кстати сказать, именно земская санитарная статистика первой начала изучать заболеваемость.
Высокую оценку работам земских врачей (в частности, посвященным изучению сельскохозяйственного труда и статистическим исследованиям) дал В. И. Ленин.
Земской медицине были присущи черты отечественной медицины - профилактическая, санитарно-гигиеническая направленность. Деятельность видных земских врачей характеризовала общественно-санитарную деятельность. В трудах многих представителей земской медицины были широко распространены передовые идеи профилактики.
Но нужно сказать, что профилактика в понимании земской медицины отличалась от понятия профилактики в советском понимании. Земская медицина имела половинчатый характер. Многие земские врачи оставались мелкобуржуазными "культурниками", находясь под влиянием народнической идеологии.
Необходимо обратиться к статье 3. П. Соловьева (он подробно охарактеризовал земскую медицину) "Пятидесятилетие земской медицины" (1914 г.). Здесь Соловьев указывал, что путь раз-вития земской медицины был нелегким, сопровождался многочисленными препонами, представлял собой "вечную войну в совершенно мирном деле", где "всюду каждый шаг вперед оплачен ценой долгих усилий, похожих на какую-то осаду", а также, что "зигзагами прокладывала себе дорогу земская медицина". Закончил свою статью 3. П. Соловьев следующими словами: "Здание земской медицины, в каждом камне которого чувствуется затраченная энергия его строителей - земских медицинских работников, стоит недостроенное и ждет настоящего хозяина, который завершит его достойным образом, пользуясь опытом строителя, привлекая все живые творческие силы".