МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА.БОЛЕЗНИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.
(лекция)
ПЛАН.
1. Методика обследования органов дыхания у детей: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, осмотр зева..
2. Частота и распространенность заболеваний органов дыхания, их место в структуре детской заболеваемости.
3. Острый ринит, острый фарингит, острый ларингит со стенозом гортани.
4. Бронхиты: острый обструктивный, рецидивирующий, бронхиолит.
5. Этиология, патогенез, клиническая картина, возможные осложнения.
6. Диагностика, дифференциальная диагностика.
7. Лечение. Уход. Профилактика.
8. Тактика фельдшера при остром стенозе гортани.
9. НП при острой бронхиальной обструкции.
Систему органов дыхания составляют воздухопроводящие пути и аппарат газообмена.
К ВДП относятся:
· Полость носа;
· Гортань;
· Глотка.
К НДП относятся:
· Трахея;
· Бронхи.
Газообмен между атмосферным воздухом и кровью осуществляется в лёгких. Формирование органов дыхания заканчивается к 7 годам.
Общие особенности органов дыхания:
1. тонкая, легкоранимая слизистая;
2. недостаточно развитые железы;
3. снижен порог Ig A и сурфактанта;
4. богатый капиллярами подслизистый слой, состоящий из рыхлой клетчатки;
5. мягкий, податливый хрящевой каркас НДП;
6. недостаточное количество эластической ткани.
Полость носа: полости недоразвиты, носовые ходы узкие, нижний носовой ход отсутствует, при насморке легко возникает отёк слизистой, непроходимость носовых ходов, затруднение сосания груди, одышка. Слёзно-носовой канал и евстахиева труба – широкие (конъюнктивит, отит).
Глотка: узкая и малых размеров.
Надгортанник: мягкий, легко сгибается, теряет способность герметично запирать вход в трахею (аспирация).
Гортань: имеет воронкообразную форму, легко возникает отёк, спазм гладкой мускулатуры, что легко приводит к ее стенозу.
Трахея: широкая, очень подвижная, что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей приводит к её спадению на выдохе и является причиной экспираторной одышки или грубого хрипящего дыхания (врождённый стридор). Симптомы стридора исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными.
Бронхи: сформированы к рождению, но узкие, хрящи мягкие, податливые. Правый бронх – продолжение трахеи; легко возникает отёк и спазм (способствует бронхиальной астме, астматическому бронхиту).
Лёгкие: недостаточно развитые; мало эластичных волокон, легко возникает ателектаз.
Грудная клетка: податлива (могут быть втяжения межреберий во время дыхания).
В различные периоды жизни дыхание имеет свои особенности:
1. разная частота (новорождённый – 40-60 в 1мин, 1-2 года – 30-35, 5-6 лет – 25, 10 лет – 18-20), отношение ЧД к частоте пульса у новорождённых 1:2,5-3, у детей других возрастов 1:3,5-4, у взрослых 1:4;
2. аритмия дыхания на 1 году жизни, проявляется неправильным чередованием пауз между вдохом и выдохом;
3. тип дыхания – диафрагмальный (брюшной) до 3 лет, после 3 лет – грудной.
Болезни органов дыхания – ведущая причина заболеваемости детей: из 3 детей, обратившихся в поликлинику, 2 обращаются по поводу ЗОД.
Ринит (насморк)
Ринит – это воспаление слизистой оболочки носа.
Этиология:
· вирусы (чаще риновирусы);
· бактерии;
· аллергены;
· механические, химические, термические раздражители
Патогенез: в основе – отёк слизистой, гиперсекреция, отторжение ворсинок под влиянием этиологических факторов.
Клиника.
Протекает в 3 стадии:
I – сухая, или раздражения (до 1 суток и более);
II – серозных выделений (со 2-3 суток);
III – слизисто-гнойных выделений (на 3-4 сутки).
У старших детей – сухость, жжение в носу и носоглотке, затруднение носового дыхания, слёзотечение, головная боль, снижение обоняния, вкуса, гнусавый голос. Далее отделяемое по стадиям. Раздражение в преддверии носа. Может быть нарушено общее состояние: слабость, недомогание, озноб, повышается t тела до субфебрильных цифр.
У грудных детей – затруднения при сосании груди (отказ), нарушения сна, беспокойство, потеря массы тела, кашель, особенно по ночам, повышение t может быть значительным и держаться в первые дни болезни, а иногда и более продолжительное время.
Лечение
Цель – восстановить проходимость дыхательных путей, устранить воспалительный процесс.
Местно:
I стадия – противовирусные мази – оксолиновая 0,25-0,5%, бонафтоновая – 0,05%, мазь - герпевир, ацикловир, виферон в свечах 125-250 мгх2р, ССК в нос 0,05%-0,1% нафтизин, галазолин.
II – III – антисептическое вяжущее действие: 0,1% раствор риванола, 2% раствор колларгола, 20% раствор сульфацила натрия. Иммуностимуляторы, стимулирующие выработку эндог. интерферона – 0,01% раствор тимогена.
II–III стадия – сложные капли (антисептическое, десенсибилизирующее, противовоспалительное действие): пиносол, називин.
ССК у новорождённых не принимаются, так как суживают сосуды головного мозга.
Грудным детям ССК вводят за 15-20 минут до кормления.
Рефлекторная терапия: горячие ножные ванны, парафиновые или озокеритовые башмачки, сухая горчица в носки к подошвам на ночь.
Механическое очищение носовых ходов, для предупреждения инфицирования барабанной полости.
Субфебрильную температуру не снижать!
Ларингит
Ларингит – это воспаление слизистой оболочки гортани.
Этиология:
· вирусы (грипп, парагрипп, реже респираторно-синцитиальная и аденовирусная инфекция);
· бактерии;
· механические, термические, химические, аллергические раздражители.
Патогенез: воздействие этиологических факторов приводит к гиперемии, отёку, гиперсекреции, спазму.
Клиника простого ларингита:
Общая слабость, недомогание, повышение t, першение в горле, гиперемия задней стенки глотки, её зернистость, «лающий», сухой кашель, голос осиплый, одышки нет. К 5 дню наступает выздоровление.
Лечение острого ларингита:
1. Физический и психический покой;
2. Голосовой режим – нельзя громко кричать, говорить;
3. Исключить горячие и острые блюда;
4. Пролонгированный сон;
5. Свежий воздух (проветривание);
6. Высокая влажность (для снижения отёка): «тропический климат»;
7. Обильное щелочное питьё – сода, Боржоми и т.д.;
8. Полоскание зева – шалфей, ромашка, сода;
9. Щелочные ингаляции;
10. Отвлекающая терапия – горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы, озокеритовые и парафиновые «сапожки»;
11. Отхаркивающие – алтей, термопсис, мать-и-мачеха; амброксол, лазолван;
12. Этиотропная терапия – АБ, противовирусные препараты.
Острый стенозирующий
ларинготрахеит (ложный круп).
Острый стенозирующий ларинготрахеит – это форма ларингита с преимущественной локализацией процесса в подсвязочном пространстве у детей с аллергической настроенностью в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.
В основе развития лежит:
v Воспалительный отёк слизистой;
v Закупорка просвета гортани мокротой;
v Рефлекторный спазм гортани.
Клиника проявляется триадой симптомов:
v грубый «лающий» кашель;
v шумное стенотическое дыхание;
v изменение тембра голоса – от незначительной осиплости до полной утраты звучности (афонии).
Дыхательная недостаточность (ДН) является ведущим критерием оценки тяжести синдрома крупа (стеноза).
Различают 4 степени стеноза гортани:
I степень (компенсации) – «лающий кашель», шумное дыхание, проявляющиеся при плаче и беспокойстве, осиплость голоса, без признаков ДН даже при беспокойстве ребёнка.
II степень (неполной компенсации или субкомпенсации) - появляется стойкая бледность кожных покровов, признаки ДН при беспокойстве ребенка: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, присоединение втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, тахикардия, дети беспокойны.
III степень (декомпенсации) – резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или глухие.
IV степень (терминальная, асфиксия) - крайне тяжелое состояние, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, в легких едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия - брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание.
Неотложная помощь.
При стенозе I - II степени:
v обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного);
v оксигенотерапия через маску;
v ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон из расчета 2-3 мг/кг в/м или дексаметазон 0,5 мг/кг в/м при стенозе II степени.
При нарастании стеноза П-Ш степени:
v оксигенотерапия через маску;
v ввести глюкокортикоидные гормоны: преднизолон 5-7 мг/кг в/м (или в/в) или дексаметазон 0,5-0,6 мг/кг в/м (или в/в).
Противопоказаны седативные препараты.
Госпитализация больных со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза – в инфекционное отделение, при II-III – в отделение реанимации.
Острый бронхит.
Острый бронхит – воспаление бронхов.
Редко как самостоятельное заболевание, чаще сопровождается ОИВДП, поэтому + ринит, назофарингит, конъюнктивит, ларингит, трахеит и др.
Этиология: причиной ОИВДП могут быть около 200 вирусов и 50 бактерий (чаще парагрипп, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы, пневмо, стафилококки и т.д.).
Предрасполагающие факторы:
1. охлаждение
2. вдыхание холодного воздуха
3. аллергены животного и растительного происхождения
4. инородные тела
5. химические вещества
6. пассивное курение
7. грязный воздух.
Патогенез: при ОБ поражается эпителий дыхательных путей, нарушается трофика бронхиального дерева, отёк слизистой, усиливается секреция слизи, снижается эвакуаторная способность, развивается частичный бронхоспазм. В результате этих процессов нарушается бронхиальная проходимость и вентиляция лёгких.
Общие клинические признаки:
Ø кашель, признаки обструкции бронхов;
Ø непостоянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон грудной клетки;
Ø двустороннее усиление легочного рисунка в прикорневых отделах;
Ø повышение t, головная боль, ринит, фарингит;
Ø болезненность в нижних отделах грудной клетки;
Ø удлинение выдоха (жёсткое дыхание);
Ø перкуторный звук лёгочной или с коробочным оттенком;
Ø ДН нет либо I степени;
Ø мокрота у грудных детей не откашливается.
Формы ОБ:
§ острый;
§ обструктивный;
§ рецидивирующий;
§ бронхиолит.
Острый (простой) бронхит – частая форма поражения органов дыхания у детей старше 3 лет, обструкции нет.
Постепенное начало, ухудшение общего состояния, головная боль, t. Вначале кашель сухой, болезненный, отрывистый, упорный, увеличивается ночью и утром, могут быть приступы до рвоты. На 5-8 день влажный, с тягучей мокротой. Хрипы с обеих сторон – сухие свистящие и влажные разнокалиберные, непостоянные (двусторонний процесс). Перкуторный звук не изменён.
Рентген грудной клетки, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево.
Выздоровление через 2-3 недели.
Обструктивный бронхит – бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Чаще у детей раннего возраста (до 4 лет).
В генезе обструкции:
1. утолщение слизистой оболочки бронхов за счёт воспаления------отёк и клеточная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.
2. гиперсекреция и изменения реологических свойств слизистого секрета бронхов------нарушение эвакуации
3. спазм гладкой мускулатуры бронхов.
Клиника: малопродуктивный, приступообразный навязчивый кашель с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Дыхание свистящее, шумное, с затруднённым выдохом. Характерны дистанционные хрипы, участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторно – коробочный звук, при аускультации – масса диффузных, свистящих, сухих и разнокалиберных влажных хрипов, преимущественно на выдохе, их количество уменьшается при кашле. ДН0 – I ст, t тела повышена, признаки интоксикации. Максимум обструкции сохраняется 1-2 дня, затем снижается и к 7-10 дню исчезает.
Рецидивирующий бронхит (РБ) – бронхит, повторяющийся в течение года 3 и более раз. Длительность каждого обострения не менее 2 недель.
Различают первичный РБ (на фоне ОРИ, ОИВДП) и вторичный (на фоне инородных тел в дыхательных путях, врождённых аномалий, иммунодефицитных состояний).
В период обострения клиника острого бронхита. Заболевание может протекать с обструкцией и быть началом БА (рецидивирующий обструктивный бронхит).
Бронхиолит
Бронхиолит – это распространенное заболевание нижних дыхательных путей у детей младше 2-х лет (из-за малого диаметра воздухопроводящих путей).
Max – на 5-6 мес., чаще зимой и весной.
Этиология: респираторно-синцитиальный вирус, парагрипп, аденовирус, микоплазма, хламидии.
Обструкция обусловлена отёком слизистой бронхов и бронхиол, накопление в просвете слизи и погибших клеток.
Клиника
Предшествует ринит, трахеит, назофарингит, умеренная лихорадка. Далее – пароксизмальный кашель, шумное дыхание, тахипноэ до 60-80 ударов в 1 мин, втяжение уступчивых мест грудной клетки (межреберья, яремная ямка, над- и подключичные пространства, западение грудины), раздувание крыльев носа, цианоз от носогубного треугольника до тотального. Перкуторно – коробочный оттенок, аускультативно – жесткое или ослабленное дыхание, обилие влажный мелкопузырчатых хрипов (малый диаметр бронхов), свистящие сухие хрипы на вдохе. Увеличена печень и селезёнка, тахикардия, на рентгене – вздутие легких, увеличен легочной рисунок, расширение корней лёгких, в крови – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Выздоровление к 15 дню неосложнённого течения.
Дифдиагностика обструктивного бронхита:
· с инородным телом,
· БА,
· пневмонией.
- обструктивный бронхит возникает на фоне ОРИ, повышения t тела, постепенное начало (с БА).
- с пневмонией – инфекционный токсикоз, стойкий субфебрилитет, ускорение перкуторного звука, данные аускультации, рентгенограмма легких.
Лечение.
1. Противовирусные препараты (интерферон, ацикловир, виролекс);
2. АБ (макролиды – сумамед, эритромицин, ампиокс, амоксициллин, цефалоспорины);
3. Отхаркивающая терапия: тёплое, щелочное питьё, бромгексин, пертуссин, лазолван, амброксол, грудные сборы – мать-и-мачеха, алтей, душица;
4. Муколитики (мукалтин, ферменты, ацетилцистеин);
5. При бронхоспазме сальбутамол, сироп кленбутерола в свечах 125, 250 мг х 2 раза в день;
6. Отвлекающая терапия: горчичники на грудную клетку, горчичные ножные ванны, согревающий компресс;
7. Антигистаминные препараты (кларитин);
8. Витаминотерапия;
9. Физиотерапия: электрофорез с калием йодидом, кальцием, магнием, эуфиллином на область грудной клетки, УФО, индуктотермия.
Массаж, ЛФК, постуральный дренаж, парафин, озокерит.
10 уход: проветривание с высокой влажностью воздуха, санация носоглотки, очагов инфекции, полноценное питание, постельный режим
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.
1. Почему заболевания органов дыхания у детей раннего возраста встречаются часто и тяжело протекают?
2. Перечислите АФО органов дыхания у детей раннего возраста, способствующие легкому возникновению острого ринита.
3. Назовите частоту и характер дыхания у новорожденных в 1 год и в 5 лет.
4. Назовите особенности клинического течения и принципы лечения острого ринита.
5. Какие осложнения часто всего встречаются наиболее часто после перенесенной ангины?
6. Назовите основные клинические проявления острого бронхита.
7. Какие формы бронхита вы знаете?
8. Опишите особенности клинического течения и принципы лечения заболевания.
9. Какие Вы знаете осложнения бронхитов.
10. Какой уход и профилактика данного заболевания.