Сценарий медицинской симуляции «Диагностика пневмонии,осложненной экссудативным плевритом, тактика ведения больного»
Для Итоговой государственной аттестации интернов 7 курса
По специальности «Терапия»
(2 этап – оценка клинических навыков)
Уч.год
Клинический случай «Диагностика пневмонии,осложненной экссудативным плевритом, тактика ведения больного»
Ситуационная задача: Вы –врачотделения терапии.В палату поступил больной Б., 24 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного.
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией легких
Ø Клиническая диагностика внебольничной пневмонии и ее осложнений
Ø Интерпретация общего анализа крови, анализа мокроты, плевральной жидкости, рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиограммы
Ø Оказание неотложной помощи при скоплении жидкости в плевральной полости
Ø Тактика ведения пациента с пневмонией осложненной экссудативным плевритом, мониторинг состояния
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика пневмонии,осложненной экссудативным плевритом, тактика ведения больного»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Эзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | ||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | ||
| Сбор анамнеза. Все ли вопросы заданы? | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальное обследование –осмотр | 1,0 | 0,5 | ||
| Дыхательная система | 1,0 | 0,5 | ||
| Сердечно-сосудистая система | 1,0 | 0,5 | ||
| Предварительный диагноз | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация результатов рентгенографии органов грудной клетки | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация общего анализа крови, мочи, биохимического анализа крови, анализа мокроты | 2,0 | 1,0 | ||
| Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Обоснованиедиагноза и необходимостипроведения плевральной пункции | 1,0 | 0,5 | ||
| Определил тактику лечения, необходимость лечения в отделении терапии | 1,0 | 0,5 | ||
| Интерпретация плевральной жидкости | 2,0 | 1,0 | ||
| Назвал критерии для исключения туберкулеза легких | 1,0 | 0,5 | ||
| Определил тактику выбора антибиотика. Обосновал необходимость УЗИ плевральных полостей | 2,0 | 1,0 | ||
| Назвал критерии эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | ||
| Назвал сроки проведения контрольной Р-графии | 1,0 | 0,5 | ||
| Продемонстрировал умение наладить оптимальный контакт с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | ||
| Всего |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: чувство тяжести в грудной клетке, одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебиение, кашель со скудной мокротой, ознобы, повышение температуры тела до 38,5-39°С, головные боли, общая слабость, недомогание, потливость.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение характера одышки | Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть? | Не хватает воздуха, тяжело вдыхать. |
| Длительность одышки | Одышка беспокоит постоянно или появляется при нагрузке? | Одышка беспокоит в течение недели, в первые дни была только при физической нагрузке, теперь постоянная и в покое. |
| Характер кашля | Какой характер носит кашель, постоянный, приступообразный, сухой, влажный? | Кашель частый, не очень сильный, ночью беспокоит чаще. |
| Выделяется ли мокрота, если да то какого характера. | Есть ли при кашле мокрота, как она выглядит-слизистая, гнойная, имеет ли примесь крови? | Кашель с мокротой, мокроты мало, желтоватого цвета, отделяется легко. |
| Характер болей в грудной клетке | Какой характер носят боли в грудной клетке, в каком отделе отмечается наибольшая болезненность, после чего боли усиливаются? | Боли в правой половине грудной клетки, сначала были сильные колющие, усиливались во время кашля, не давали глубоко вдохнуть. Затем стали уменьшаться, сейчас боли нет, но беспокоит чувство тяжести |
| Длительность повышения температуры | Когда начала повышаться температура тела, до каких цифр поднималась? | Температура держитсяв течении недели,вначале была 37,5°С, затем стала нарастать до 39,2°С, вчера присоединился озноб. |
Анамнез болезни: Заболел 2 недели назад после переохлаждения. Сначал был насморк, недомогание, головная боль, повышение температурыдо37-38,0°С, затем присоединился сухой кашель, колющие боли в груди при глубоком вдохе и кашле, слабость.При кашле начала отходить скудная мокрота желтоватого цвета. Затем боли постепенно уменьшились, но стала нарастать одышка.Вчера появился озноб,температура поднялась до 39,2°С.Ночью состояние ухудшилось, утром вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в больницу. В приемном отделении взяты анализы крови,мочи и мокроты, проведено рентген-обследование грудной клетки, снята ЭКГ.
Живет в частном доме, отопление печное. Работает на стройке, не курит.
Объективно: рост 170 см, вес63 кг. ЧДД – 28 в мин. АД – 95/65 мм.рт.ст., ЧСС – 115 ударов в минуту. Температура тела 39,0°С. Состояние пациента средней тяжести за счет симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности. Вялый, адинамичный,дыхание поверхностное. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, умеренный периоральный цианоз. Грудная клетка нормостеническая, правая половина отстает в акте дыхания, межреберья справа сглажены.
Рентгенограмма
Электрокардиограмма
| Общий анализ крови Гемоглобин – 105 г/л Эритроциты - 3,1 х 1012 /л Цветовой показатель 0,78 Тромбоциты - 2809/л Лейкоциты – 13,0 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 10% Сегментоядерные нейтрофилы – 70% Эозинофилы – 3% Базофилы – 2% Моноциты – 5% Лимфоциты – 10% СОЭ – 35 мм/час | Биохимический анализ крови Мочевина – 8,2 ммоль/л Креатинин – 86 ммоль/л АЛТ – 0,88 ммоль/л АСТ – 1,06 ммоль/л Глюкоза – 3,5 ммоль/л ЛДГ –350 ед/л (№ 135- 225 ед/л) СРБ - +++ |
| Анализ мокроты Цвет – желтоватая Примеси – нет Консистенция – вязкая Эпителий – 9 – 10 в/ зр Лейкоциты – 25 – 35 в п/зр местами скопления Спирали Куршмана – отр | Общий анализ мочи Количество – 80 мл Цвет – желтый Прозрачность – прозрачная Относительная плотность – 1018 Реакция – кислая Белок – 0,033 г/л Плоский эпителий – 0 – 2 в п/зр Лейкоциты - 1 –3 в п/зр Слизь +++ Соли оксалаты ++ |
Протокол плевральной пункции:
У пациента взято информированное согласие на инвазивную процедуру- пункцию плевральной полости.
После обработки операционного поля р-ром спирта и йодоната,под местной инфильтрационной анестезией0,5% р-ром новокаина, справа в 9 межреберье по задне-подмышечной линии сделан прокол. Выделено около 1100 мл жидкости