Хирургический инструментарий: классификация и его виды.

Введение

1. Предмет изучения оперативной хирургии и топографичес­кой анатомии (определение), цели и задачи оперативной хирур­гии и топографической анатомии. План изучения топографо-анатомической области, план изучения топографической анатомии внутренних органов, основные понятия топографической анато­мии (границы, ориентиры, скелетотопия, синтопия, голотопия).

Топографическая анатомия —наука, которая изучает взаимное расположение органов и тканей в той или иной области тела. Области условно выделяют в пределах известных частейтела — головы, шеи, туловища и конечностей. Так,например, верхнюю конечность делят на подключичную, подмышечную, лопаточную, дельтовидную области и т.д. Именно в пределах области и изучаютпроекции органов и тканей на поверхности тела, ихрасположение по отношению друг к другу (синтопия), отношение органов к частям тела (голотопия), костям (скелетотопия), васкуляризацию органов, иннервацию и лимфоотток.

Для определения границ между глубоко расположенными анатомическими образованиями (сосудисто_нервных пучков, внутренних органов) путемпроведения их проекционных линий на поверхности тела для того, чтобы наметить линию разреза вовремя операции, используют систему внешних ориентиров. Внешние ориентиры — это анатомическиеобразования, которые можно легко определить приосмотре или пальпации. К ним относятся складкикожи, углубления или выпуклости на поверхноститела, а также те костные выступы, которые можнопальпировать независимо от степени развития подкожной жировой клетчатки (ключица, надмыщелкиплеча, передняя верхняя подвздошная ость и т.д.).Нередко можно пальпировать сухожилия отдельныхмышц, особенно при их сокращении. На дистальную поперечную складку ладони проецируются пястно-фаланговые суставы и слепые мешки синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II, III иIV пальцев, а точные данные об их местоположении позволят правильно провести разрезы при воспалении синовиального влагалища — тендовагините. Середина ключицы служит ориентиром при пунктировании подключичной вены и т.д. Проекциюпаховой связки легко построить, соединив дветочки — переднюю верхнюю подвздошную ость илобковый бугорок. Перечень примеров использования внешних ориентиров может быть продолжен,однако даже из уже приведенных ясно, наскольковажна эта система для изучения топографии.

Еще более важный по значимости метод — послойное изучение области. В каждой области вследза кожей всегда располагается подкожная жироваяклетчатка с поверхностной фасцией, затем — собственная фасция, под которой лежат глубокие,подфасциальныеобразования. Однако в разных областях степень выраженности указанных слоев и ихсвойства различны, поэтому необходимо давать подробную характеристику каждому слою, начиная скожи. Прежде всего обращают внимание на тесвойства, которые имеют практическое значение.Так, например, нужно учитывать подвижностькожи по отношению к глубжележащим слоям,иначе при проведении разреза скальпель можетсместиться с намеченной проекционной линииразреза вместе с кожей. Наличие волосяного покрова дает возможность предположить развитиегнойного процесса в волосяных фолликулах (фурункул), в потовых железах подмышечной впадиныможет развиться гидраденит и т.д.

План изучения топографической анатомии внутренних органов – это наверное отношение органов к друг другу, как они там расположены и т.д. Но точно не знаю.

«Топографическая анатомия и оперативная хирургия»

-учебная дисциплина, содержащая систематизированные научные знания о послойном строении областей тела человека, топографии органов, принципах и технике хирургических вмешательств.

Цель - приобретение научных знаний о топографической анатомии человека и применение этих знаний для обоснования и выполнения медицинских манипуляций и хирургических вмешательств.

Обоснование оперативных доступов — одна из основных задач оперативной хирургии.

История кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии СибГМУ. Вклад отечественных ученых (Е. О. Мухин, А. А. Бобров, Э. Г. Салищев, С. И. Спасокукоцкий, П. А. Герцен, В. Ф. Войно-Ясенецкий, Н. Н. Бурденко, В. Н. Шевкуненко, Г. Е. Островерхов, В. В. Кованов).

https://www.ssmu.ru/ru/obrazovanie/departments/anchel/history/

Ведущая роль в дальнейшем развитии оперативной хирургии и топографической анатомии принадлежала Московскому университету. Руководителями кафедр Московского университета были видные ученые, среди которых следует отметить А. А. Боброва (1850-1904) и П. И. Дьяконова (1855-1908). А. А. Бобров руководил кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии в Москве с 1885 по 1892 г., а П. И. Дьяконов - с 1892 по 1902 г.

Замечательный хирург-практик, А. А. Бобров большое внимание уделял оперативной хирургии и топографической анатомии и настойчиво пропагандировал тезис: „путь в хирургическую клинику должен быть через анатомический театр, а хирург-клиницист, не прошедший анатомической школы, не может быть на высоте своего призвания".

А. А. Бобровым написаны и изданы „Курс оперативной хирургии", „Руководство к хирургической анатомии". Из них последнее выдержало 4 издания и до сих пор не потеряло своей практической ценности.А.А. Бобров

После ухода А. А. Боброва в факультетскую хирургическую клинику его место занял П. И. Дьяконов. Им совместно с Ф. А. Рейном (впоследствии сменившем его на кафедре), Н. К. Лысенковым и Н. И. Напалковым составлено двухтомное руководство „Лекции по топографической анатомии и оперативной хирургии". П.И.Дьяконов был основателем и первым издателем журнала „Хирургия".

Школы А. А. Боброва и П. И. Дьяконова сыграли огромную роль в развитии отечественной хирургии. К школе А. А. Боброва принадлежали знаменитый русский хирург С. П. Федоров (1869-1937), основатель русской урологии и крупнейший специалист в области хирургии желчных путей, и один из авторитетнейших кли-

ницистов своего времени А. В. Мартынов (1868-1934), предложивший ряд оригинальных операций, выполняющихся и в настоящее время. А. В. Мартыновым основан журнал „Клиническая медицина".

Завет Н. И. Пирогова о том, что врач вообще, а тем более хирург должен быть одновременно и анатомом, прочно укоренился среди ученых России, и многие виднейшие хирурги были отличными топографоанатомами.

Можно назвать целую плеяду профессоров, известных русских ученых-медиков, начинавших свою деятельность на кафедре топографической анатомии: Э. Г. Салищев - основатель кафедры в Томске, „отец сибирской хирургии"; В. И. Разумовский - руководитель кафедры в Казани; академик С. И. Спасокукоцкий - заведующий кафедрой в Саратове; С. Н. Делицин - в Харькове, а с 1902 г. в Петербурге; известный онколог и хирург П. А. Герцен -в Московском университете; Н. Н. Бурденко - в Юрьеве и в Москве.

В советский период топографическая анатомия как наука получила особенно широкое развитие. Одно из первых мест по организации работы, ее целеустремленности и широте научных идей надо отдать профессору Военно-медицинской академии В. Н. Шевкуненко (1872-1952). В. Н. Шевкуненко был назначен на кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии Петербургской медико-хирургической академии в 1912 г. и бессменно руководил ею на протяжении почти 40 лет. За время своей многолетней деятельности он воспитал более 40 профессоров и доцентов. Среди его учеников можно назвать имена многих выдающихся советских хирургов и анатомов- А. В. Мельников, П. А. Куприянов,

A. Ю. Созон-Ярошевич, Н. А. Антелава, А. Н. Макси-менков, Е. М. Маргорин, А. М. Геселевич, М. А. Сресели и др.

В. Н. Шевкуненко по праву можно назвать создателем школы советских оперативных хирургов и топографо-анатомов. На основании собственных исследований и работы большого коллектива им создано целое направление в топографической анатомии - учение об индивидуальной изменчивости органов и систем человека. Под редакцией профессора В. Н. Шевкуненко и при его непосредственном участии вышел ряд известных пособий: „Курс топографической анатомии" (1932), трехтомный „Курс оперативной хирургии с топографо-анатомически-ми данными" (1934), „Атлас периферической нервной системы" (1951), составленный А. Н. Максименковым и А. С. Вишневским, „Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией" (1951). В 1953 г. одним из учеников В. Н. Шевкуненко профессором Д. Н. Лубоцким составлен учебник „Основы топографической анатомии".

Нельзя недооценить значение анатомических школ

B. Н. Тонкова, П. Ф. Лесгафта, В. П. Воробьева, положивших начало функциональному направлению в анатомии. Как известно, школа В. Н. Тонкова много сделала в изучении окольного кровообращения.

Классическим примером значения взаимосвязи топо-графоанатомических исследований с практической хирургией может служить известная монография В. Ф. Войно-Ясенецкого „Очерки гнойной хирургии", в основу которой легло детальное изучение путей распространения гнойной инфекции и роли в этом фасций и клетчаточных пространств.

В. Ф. Войно-Ясенецкий (1877-1961) с 1920 г. был профессором кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Ташкентского университета и внес большой вклад в разработку способов регионарного обезболивания и топографоанатомического обоснования хирургических методов лечения гнойно-воспалительных процессов. За труды, посвященные распознаванию и оперативному лечению гнойных процессов и хирургическому лечению огнестрельных ранений суставов, В. Ф. Войно-Ясенецкий был удостоен Государственной премии.

Кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета Московского университета (с 1930 г. I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова) в советский период руководили многие крупные ученые-медики и хирурги: Ф. А. Рейн, П. А. Герцен, Н. Н. Бурденко, П. Н. Обросов, И. С. Жоров.

Н. Н. Бурденко (1878-1946) - крупнейший советский хирург, основоположник советской нейрохирургии, на протяжении ряда лет руководил кафедрами оперативной хирургии сначала Юрьевского университета, а с 1923 по 1924 г. - Московского. В ряде областей хирургии Н. Н. Бурденко был выдающимся новатором и последователем Н. И. Пирогова. Предложенные им новые оперативно-хирургические методы основаны на точных топографо-анатомических исследованиях. Н. Н. Бурденко внес много нового в методику преподавания предмета. При нем в программу курса были введены занятия в экспериментальном отделении, где студенты на животных осваивали технику ряда наиболее типичных операций.

В годы Великой Отечественной войны Н. Н. Бурденко был главным хирургом Советской Армии, принимал активное участие в организации Академии медицинских наук СССР и был ее первым президентом. Под его руководством основан Московский нейрохирургический институт, ныне носящий его имя. Родина высоко оценила его исключительную и плодотворную деятельность: он удостоен почетных званий Героя Социалистического Труда, лауреата Государственной премии, избирался депутатом Верховного Совета СССР.

Проф. П. Н. Обросов (1880-1943) заведовал кафедрой с 1927 по 1937 г. Он внес значительный вклад в развитие оперативной урологии и ортопедии. С его приходом на кафедру особое развитие получили экспериментальные исследования. Прекрасный организатор советского здравоохранения, П. Н. Обросов и на кафедре создал и расширил экспериментальное отделение, клиническое отделение, в котором работали все преподаватели кафедры.

С 1938 по 1947 г. кафедрой руководил профессор И. С. Жоров (1903-1976). В эти годы коллектив кафедры интенсивно занимался вопросами хирургического лечения огнестрельных ранений кровеносных сосудов и в этой связи изучением коллатерального кровообращения и разработкой методов неингаляционного наркоза.

В. Н. ШЕВКУНЕНКО

С 1947 г. по настоящее время кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова возглавляет академик АМН СССР проф. В. В. Кованов.

В 1968 г. кафедра оперативной хирургии I ММИ им. И. М. Сеченова отметила 100-летие своей научной, практической и учебно-педагогической деятельности. Все эти годы кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии постоянно находится в авангарде современной медицинской науки.

Важным в деятельности кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии следует считать дальнейшее развитие клинико-анатомического направления. Большое значение для развития хирургии имеют соответствующие исследования по топографической анатомии фасций и клеточных пространств человека. Одно из блестящих завоеваний отечественной хирургии - разработанный А. В. Вишневским метод инфильтрационной анестезии - базируется на учении Н. И. Пирогова о футлярном строении человеческого тела.

В советский период в связи с интенсивным развитием теоретических и клинических дисциплин, расширением диапазона операций, совершенствованием медицинской техники интерес клиницистов и в первую очередь хирургов к творческому содружеству с представителями кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии все возрастает. Такой интерес проявляли и проявляют такие выдающиеся хирурги современности, как А. Н. Бакулев, А. А. Вишневский, С. С. Юдин, А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, Л. К. Богуш.

Выработалась новая форма взаимоотношений кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии с клиническими кафедрами. Она заключается в совместном комплексном изучении вопросов, связанных с разработкой различных диагностических приемов и методик, а также с рациональным обоснованием методов лечения и операций.

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии I ММИ им. И. М. Сеченова за последние 20 лет разрабатываются многие направления прикладной анатомии, итогом чего явилось создание „Хирургической анатомии конечностей" в Т томах. Экспериментальное направление в топографической анатомии в настоящее время тесно связано с разработкой учения о пересадке органов и тканей, а также с развитием реконструк-тивно-пластических операций на сердце и сосудах. Все больше развивается комплексирование исследовательских работ хирургов - практиков и топографо-анато-мов, результаты которых находят непосредственный выход в клинику. Так, например, группа исследователей кафедры совместно с Научно-исследовательским институтом экспериментальной и клинической хирургии (заведующий - академик Б. В. Петровский) и Научно-исследовательским институтом сердечно-сосудистой хирургии (заведующий - лауреат Ленинской премии В. И. Бураковский) проводит работы по созданию новых конструкций сосудистых протезов, гемостатических губок и биополимерных покрытий для лечения ран, язв и ожогов.

П.Н. ОБРОСОВВ течение ряда лет на кафедре изучаются различные аспекты строения фасций и клетчаточных пространств человека. На эту тему написан ряд кандидатских и докторских диссертаций, представляющих определенный интерес для теории и практики. Эти исследования обобщены в монографии В. В. Кованова и Т. И. Аникиной „Фасции и клетчаточные пространства человека" (1966). Эта монография в 1972 г. удостоена премии Академии медицинских наук СССР им. В. Н. Шевкуненко „За лучшуюнауч-

ную работу в области топографической анатомии и оперативной хирургии". В. В. Ковановым и Т. И. Аникиной подготовлена и выпущена в свет монография „Хирургическая анатомия артерий человека" (1974).

В результате совместных исследований профессором кафедры А. А. Травиным и академиком АМН СССР проф. Л. К. Богушем разработаны оригинальные оперативные доступы к органам средостения. Ими написана монография „Операции на главных бронхах через полость перикарда" (1972). За разработку реконструктивных и пластических операций на трахее и бронхах проф. А. А. Травину совместно с академиком Л. К. Богушем, проф. М. И. Перельманом и другими присуждена Государственная премия СССР.

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии I Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова занимает видное место в деле подготовки врачебных и научных кадров. Только за последние 30 лет на кафедре подготовлено более 100 кандидатов и докторов медицинских наук, многие из которых в настоящее время возглавляют анатомические и хирургические кафедры в периферийных вузах страны: М. П. Вилянский, Т. Ф. Лаврова, А. Н. Лебедев, А. П. Сорокин, Е. И. Медведева, Н. И. Арямкина, Т. А. Разумная и др. Многие из широко известных в настоящее время хирургов и ученых-медиков являются питомцами кафедры: Н. Б. Доброва, Г. М. Соловьев, М. И. Перельман, В. И. Шумаков, Б. А. Константинов, Ю. Бредикис, Л. А. Бокерия и другие.

Большое значение для развития предмета оперативной хирургии и топографической анатомии имеет многогранная научная деятельность соответствующих кафедр II МОЛМИ им. Н. И. Пирогова - зав. кафедрой действительный член АМН СССР профессор Ю. М. Лопухин, член-корреспондент АМН СССР Г. Е. Островерхов; Центрального института усовершенствования врачей -зав. кафедрой член-корреспондент АМН СССР профессор Б. В. Огнев. В тесном контакте с кафедрами ведущих медицинских вузов страны работают сотрудники кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии многочисленных периферийных институтов. Свой ценный вклад в совершенствование преподавания предмета, в развитие новых направлений научных исследований вносят В. В. Александрович (Алма-Ата), С. И. Елизаровский (Архангельск), К. И. Кульчицкий (Киев), Т. Ф. Лаврова (Воронеж), Р. И. Поляк (Ставрополь).

Кафедры ставят своей задачей следовать славным традициям крупнейших деятелей отечественной медицины: Н. И. Пирогова, А. А. Боброва, П. И. Дьяконова, П. А. Герцена, Н. Н. Бурденко, творчески развивая их передовые взгляды и идеи в различных областях хирургии.

Для того чтобы двигаться вперед, осуществляя решения XXV съезда КПСС по внедрению научных достижений в практику, необходимы творческая инициатива и совместные усилия ученых различных профессий. Все это имеет большое значение для подготовки квалифицированных кадров и дальнейшего развития медицинской науки, в том числе и оперативной хирургии с топографической анатомией.

 

 

3. Хи рургическая операция (определение). Оперативный доступ, оперативный прием. Классификация хирур­гических операций.

 

Хирургический инструментарий: классификация и его виды.

Читать в книжке «Хирургический инструментарий» Шматова с 3 по 8 стр.

 

5. Фасция (определение), классификация фасций, микроско­пическая структура, функции. Общая конструкция фасциального каркаса человеческого тела. Фасциальные ложа и межмышечные перегородки, клетчаточные пространства. Законы Н. И. Пирогова построения фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков. Прикладное значение фасций. Футлярная новокаиновая блокада.

Фасции и клетча точные пространства. Топография любой области включает изучение фасциальных образований. Существует даже специальныйраздел топографической анатомии — фасциология,становление которой связано с именами Н.И. Пирогова и И.П. Матюшенкова, работавшего на кафедре теперь уже более 100 лет назад. Фасции былиим названы мягким скелетом, остовом. Кости образуют твердую основу человеческого тела, а фасции являются ее гибким продолжением. Фундаментальные исследования топографии фасцийбыли проведены В.В. Ковановым, Т.И. Аникинойи их учениками.

Что такое фасция? В переводе с латинского —это повязка, бинт, т.е. оболочка из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающаямышцы, многие внутренние органы, особенно там,где нет серозного покрова, кровеносные сосуды инервы. Она состоит из коллагеновых и эластических волокон, соотношение количества которых меняется в зависимости от выполняемой фасциейфункции. Чем большее давление от смещения, сокращения органов и мышц, пульсации сосудов испытывают фасциальные листки, тем плотнее онистановятся, в них преобладают коллагеновые, строго ориентированные волокна. В более рыхлых фасциях больше эластических волокон.

Будучи составной частью соединительнойткани, фасции обладают не только опорной, но итрофической функцией. Как и вся соединительнаяткань, фасции участвуют во внутриклеточном обмене и играют важную роль в процессе обменаводы и солей между кровью и тканями. В наибольшей степени это касается рыхлой волокнистой соединительной ткани, иногда с включением жировой, называемой клетчаткой. Она окружает внутренние органы, заполняет щели между мышцами,сосудами, нервами и окружающими их плотнымифасциальными листками.

По плотности соединительной ткани можно составить следующий ряд: сухожилие, связка, апоневроз (особо плотная фасция, укрепленная сухожильными волокнами), фасция и клетчатка. Деление это, конечно, достаточно условно, так как и впределах одной фасции ее толщина и прочность могут быть различными. Так, например, широкая фасция бедра (fascialata) имеет вид апоневроза на наружной поверхности бедра и представляет собой разрыхленную, продырявленную пластинку в верхнейтрети передней поверхности бедра (laminacribrosa).

При рассмотрении метода послойного изучения топографии областей уже упоминались поверхностная и собственная фасции, которые «окутывают» под кожей все тело человека.

Поверхностная фасция — чаще всегорыхлая, непрочная пластинка — служит местомфиксации подкожных образований — сосудов (какправило, вен), нервов и подкожной жировой клетчатки. Поверхностная фасция образует также футляры для мимических мышц лица и шеи (платизма), капсулу молочной железы. В некоторых областях поверхностная фасция отсутствует, там, где онасрастается с глубжележащими апоневрозами (сводчерепа, ладонь и стопа). Здесь за счет поверхностной фасции образуются соединительнотканныеперемычки, соединяющие кожу и апоневроз, а подкожная клетчатка вследствие этого приобретаетячеистый характер.

Собственная фасция (fasciapropria),как и поверхностная, окружает все тело. Все образования, лежащие между ней и кожей, называютсяповерхностными, лежащие под ней — глубокими.В зависимости от области расположения фасцияможет иметь различные названия, например fasciapectoralis, fasciaantebrachiiит.д.

Собственная фасция может делиться на поверхностный и глубокий листки. Так, например, вобласти шеи, кроме поверхностной фасции, выделяются поверхностный и глубокий листки собственной фасции. Такие же глубокие листки есть и вдругих областях, в некоторых из них от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного листка кглубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.). На конечностях от собственной фасции вглубину отходят межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией, лежащейповерх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу мышц, сосудисто-нервные пучки иклетчатку. Участки собственной фасции, ограничивающие отдельные сосудисто-нервные пучки,отдельные мышцы или небольшие группы мышц,некоторые органы, называются фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид фасциальных вместилищ.

Между листками фасции, образующими фасциальное ложе, и фасциальными футлярами, окружающими мышцы или сосудисто_нервные пучки, имеются более или менее выраженные пространства,заполненные межфасциальной клетчаткой, т.е. рыхлой соединительной тканью с включениями жира.Такие скопления клетчатки называются клетчаточными пространствами. Они располагаются впределах фасциального ложа. Клетчатка, расположенная между фасцией фасциального влагалища истенкой органа (мышцами или сосудисто-нервными образованиями), называется клетчаточной щелью.

Каково практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных пространств? В клетчатке могут скапливаться жидкости: экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газыпри разрыве плевры, легкого, трахеи (подкожнаяэмфизема). Особенно важно знание топографииклетчаточных пространств в гнойной хирургии.Рыхлая клетчатка клетчаточных пространств ищелей при попадании в нее инфекции легко нагнаивается, и при этом требуется оперативное вмешательство. Важно отметить, что процесс легко можетпереходить из одного клетчаточного пространствав другое, расположенное рядом. Эта же клетчатка,сопровождающая фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» для перехода гнойного процесса из одной области в другую, иногда весьма удаленную от меставозникновения гнойника. Распространение гнойно-воспалительного процесса может проходить ичерез так называемые слабые места фасциальныхоболочек, например в фасциальном футляре околоушной железы.

Классические примеры значения топографо-анатомических исследований для практическойхирургии приведены в известной монографии В.Ф. Войно-Ясенецкого «Очерки гнойной хирургии», в основу которой легло детальное изучениепутей распространения гнойной инфекции и ролив этом процессе фасций и клетчаточных пространств.

Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным пространствам и щелям позволяет предотвратить его распространение своевременным и правильным оперативным вмешательством. Из общей хирургии известно, что в случае образования в клетчатке гноя единственнымспособом излечения является его удаление, т.е.проведение дренирования гнойного очага или создания пути оттока гнойного экссудата, для чеговыполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к патологическому очагу. Этот разрез (или доступ) называется апертурой (с латинского — отверстие). Однако одной апертуры для обеспеченияхорошего оттока воспалительного экссудата илигноя оказывается недостаточно из-за известногофизического явления возникновения разрежения в каком-то замкнутом объеме после выхода из негочасти жидкости. Это разрежение препятствуетдальнейшему оттоку жидкости. Простейший пример: при проведении капельного вливания лекарственного раствора в вену или в подкожную клетчатку через резиновую пробку флакона с растворомпроводят две иглы — на одну надевают трубку, т.е.собственно капельницу, а вторая служит для того,чтобы во флакон поступал воздух и выравнивалдавление. Также и при дренировании гнойногоочага к первому разрезу (апертуре) добавляют второй — контрапертуру, на противоположной стороне пораженной области. Давление выравнивается,и отток становится лучше.

Для улучшения дренирования гнойного очагаиспользуют дренажные трубки, через одну из которых вводят в гнойную полость раствор антисептика, а по второй этот раствор оттекает вместе с экссудатом. Введение трубок в рану препятствуеттакже преждевременному склеиванию краев раны.Часто для этой цели в разрез вводят просто резиновые полоски из перчаточной резины.

Знание топографии фасциальных футляровважно и для проведения так называемой футлярнойанестезии, предложенной академиком А.В. Вишневским. Такая анестезия слабым раствором новокаина применяется и сейчас, особенно при операциях на щитовидной железе. Вводимый новокаин,проникая в щели между фасциальными листками,атравматично их раздвигает. Этот процесс называется гидравлической препаровкой.

Не следует забывать и еще об одном прикладном значении фасций. Нередко фасции используют как аутопластический материал. Известен, например, фасциопластический способ ампутации,когда опил кости закрывают фасцией. Пластинкойфасции, чаще всего из широкой фасции бедра, укрепляют стенки пахового канала после операциигрыжесечения. Велика роль фасций и в регуляциивенозного оттока, особенно в области нижних конечностей.

 

 

7. Правила и способы разъединения и соединения тканей. Первичный, вторичный и отсроченный шов. Характеристика сов­ременного шовного материала, требования к шовному материалу. Виды хирургических швов (кожи, фасций, мышц, нервов, сухожилий).

РАЗЪЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно но возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежании их повреждения.

Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует произво­дить также с учетом расположения так называемых линий Лангера. Так обозна­чаются заметные на коже линии, характеризующие основное направление со­единительнотканных волокон глубокого слоя кожи — сетчатого. Каждый участок кожи имеет характерное для него направление волокон. Разрезать ко­жу следует по возможности параллельно линиям Лангера (рис. 26). Разрезы ко­жи, производимые в перпендикулярном к лангеровским линиям направлении, дают худшие в косметическом отношении результаты, так как ведут к больше­му знанию раны и образованию более грубых рубцов.

Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки. Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа, что обеспечивает правильный линейный послеоперационный рубец. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении. Если под фасцией расположены кровеносные сосуды и нервы, рекомендуется приподнять ее двумя пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают фасцильный листок: этот прием устра­няет опасность повреждения подлежащих сосудов и нервов.

Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмен­та, либо рассечением их.

В онкологической практике для проведения операционных разрезов мяг­ких тканей нередко пользуются специальными аппаратами, обеспечивающими разрушение тканей посредством тока высокой частоты (1700 гц). Аппарат приспособлен для моноактивной и биактивной коагуляции. Для моноактивной коагуляции используют игольчатые, прямые и кривые ножи (электроды). Элекгрокоагуляпия достигается в результате сильного нагревания при­легающей ткани и сваривания ее. Глубина коагуляции зависит от силы и напря­жения тока, а также от сопротивления тканей электрическому току.

Рассечение тканей (электротомия) осуществляется проведением тонкого наконечника (электрода), расположенного перпендикулярно к рассекаемой ткани. При быстром проведении электроножа по линии разреза остается тон­чайший слой коагулированной ткани, который не нарушает процессов зажив­ления после наложения швов.

Электротомия имеет те преимущества, что кровотечение при ней отсутст­вует или бывает незначительным. Кроме того, при использовании электроно­жа раковые клетки в области разреза гибнут под действием высокой темпера­туры, что способствует абластичности выполнения операции.

СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Соединение тканей производят либо кровавым способом (наложением швов), либо некровавым (например, с помощью липкого пластыря или метал­лических скобок).

Наложение швов — самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются шелк, кетгут, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя, о пользовании которыми сказано на стр. 28.

Швы бывают разных видов. Наиболее употребительны узловой и непре­рывный швы.

Узловой (или узловатый шов) состоит из отдельных стежков, каждый из которых накладывают отдельно. Нить завязывают сначала хирургическим уз­лом, а после этого простым. Хирургический узел получается путем двукратно­го перекрещивания концов нити (рис. 30), а простой — путем однократного перекрещивания, причем простой узел может быть двух видов: женский и мор­ской, различие между которыми ясно из рис. 30.

Наиболее прочен хирургический узел: он особенно показан при перевяз­ке крупных сосудов

При наложении узлового шва на кожу следует соблюдать некоторые правила: вкол ивыкол произво­дить на одинаковом расстоя­нии от краев разреза и на одинаковую глубину, затяги­вать края нужно только до со­прикосновения их, следить за тем, чтобы края не подверты вались внутрь и чтобы узлы располагались не на линии разреза, а сбоку от нее, с од­ной стороны. Швы наклады­вают на расстоянии 1—2 см один от другого.

Эти правила применимы в основном и для наложения узловых швов на глубокие ткани.

Непрерывный шов может быть разных видов: обычный непре­рывный, или скорняжный, матрацный шов, шов Мультановского и др.

 

Первичный. Накладывается до образования грануляций, рана заживает первичным натяжением. Накладываются сразу после операции или ранней ПХО при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Снятие швов после образования плотной соединительной ткани (рубца) и эпителизации.
Первично-отсроченный. Накладывается до образования грануляций, рана заживает первичным натяжением. Сразу после операции и отсроченной ПХО, когда имеется определенный риск развития инфекции. Накладывают на 1-5 сутки после стихания воспаления. Разновидность – провизорные швы, при которых накладываются швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводят.

Вторичные. Накладывают на гранулирующие раны, заживающие, соответственно, вторичным натяжением. Смысл – уменьшение или устранение раневой полости (со всеми последствиями). Показания: гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. А)Ранний вторичный (6-21 сутки) и Б) Поздний вторичный (после 21 суток). Их разграничивают потому что к 21 суткам формируется рубцовая ткань, препятствующая сближению и срастанию. Поэтому при наложении поздних вторичных швов в асептических условиях иссекают рубцовые края раны, только потом накладывают шов и вяжут нити. Для ускорения иногда используют стягивание краев раны лейкопластырем.

 

Выбор материала для швов — шелк, капронили кетгут — зависит от требований к хирургическому шву. Шелковая и некоторые синтетическиенити в тканях организма не рассасываются. Ониинкапсулируются как инородные тела. Кетгут инекоторые синтетические нити (викрил, дексон идр.) рассасываются в течение 8—12—24 дней (в зависимости от толщины нити и способа ее обработки). В тех случаях, когда необходима особая прочность (например, швы на апоневроз при грыжах),чаще пользуются шелком, капроном.

Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др. (рис. 128). Узловойшов состоит из отдельных стежков, каждый из которых включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание.

Различают следующие виды узлов: хирургический, простой и морской узел (рис. 129). Накожу, апоневроз и мышцы обычно накладываютузловые швы. Края раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол на расстоянии 1 — 1,5 см открая, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одно-временно движением руки соответственно кривизне иглы проводят ее через всю толщу кожи. Надругой стороне делают выкол из глубины кнаружитем же приемом. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной клетчаткой. При значительнойтолщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут илитонкий капрон), а затем шелковые — на кожу.Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 смдруг от друга и затягивают до соприкосновениякожных краев, не сдавливая тканей. При этом ассистент адаптирует края, точно сопоставляя другс другом однородные ткани. Узел шва следуетразмещать сбоку от линии раны.

Для снятия узловых кожных швов анатомическим пинцетом захватывают узел, оттягиваютнить, подсекают ее ножницами ниже уз