Вирусные гепатиты у детей.
МКБ-10*B-15 – острый гепатит A
В16 – острый гепатит B
B17 – другие острые вирусные гепатиты.
Гепатиты бывают:
1) неинфекционные: токсические, аутоиммунные, пр.
2). инфекционные:
- невирусные (иерсиниоз, микоплазмоз, хламидиоз, листериоз, токсоплазмоз, сифилис, пр.);
- вирусные — известно 8 видов (гепатиты А (НАV), В(HBV), C (HCV), D(HDV), E (HEV), F (HFV), G (HGV), TTV (HTTV), SAN (HSANV)).
В(HBV) и TTV (HTTV) содержат ДНК.
Остальные содержат РНК.
Наиболее устойчив во внешней среде В(HBV) — выдерживают воздействие химических веществ, УФО, кипячение в течение 10 минут;
наименее устойчивы - А (НАV), E (HEV).
Источник инфекции: больной острым или хроническим гепатитом человек и вирусоноситель.
У детей чаще всего вирусные гепатиты А и В.
Пути передачи:
1) фекально-оральный - вирусные гепатиты A, E и F. Наиболее восприимчивы к ним дети от 3 до 7 лет и люди молодого возраста (до 35 лет). Иммунитет после этих
перенесенных гепатитов стойкий, пожизненный. Характерны сезонность
(осень – зима) и периодичность заболевания.
2). парентеральный (переливание крови и ее препаратов, инъекции,
гемодиализ, хирургическое и стоматологическое лечение) - вирусные гепатиты B, C, D, G, TTV и SAN.
3). половой -вирусные гепатиты B, C, D, G, TTV и SAN.
4) контактно-бытовой (тесный бытовой контакт с инфицированным членом семьи) - вирусные гепатиты B, C, D, G, TTV и SAN.
5). вертикальный путь (от матери к плоду) -вирусные гепатиты B, C, D, G, TTV и SAN.
Восприимчивость к этим гепатитам высока во всех возрастных группах – от детей до стариков. После перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Сезонность и периодичность не характерны.
Инкубационный период:
гепатит А- 15-45 дней (в среднем 30);
гепатит В — 1-6 месяцев (в среднем 60-90 дней).
Патогенез
Вирусы гепатитов A или E или F попадают через рот в желудок, затем в кишечник и оттуда в печень, где и происходит их репликация. В дальнейшем вирусы через желчевыделительную систему проникают в просвет кишечника и выводятся с калом. В конечном итоге активация всех звеньев иммунитета приводит к быстрому накоплению противовирусных антител, способствующих прекращению репликации вирусов и освобождению от них организма человека.
Течение сравнительно благоприятное, исход — полное выздоровление.
Патогенез гепатитов B, C, D, G, TTV и SAN достаточно сложен. Имеет место включение механизмов аутоагрессии, образование АТ к собственным гепатоцитам, формирование комплексов АГ-АТ с осаждением его на гепатоцитах как поражённых, так и здоровых с их последующим разрушением. Характерно развитие как тяжелых и фульминантных форм болезни, так и хронического гепатита. Элиминация вирусов происходит главным образом за счет иммунных механизмов.
Классификация.
1). По этиологии: вирусный гепатит A, B, C, D. E, F, G, TTV, SAN, вирусный гепатит неустановленной этиологии.
2). По типу: типичный и атипичный (субклиническая форма, безжелтушная, стертая).
3). По тяжести: легкая форма, среднетяжелая, тяжелая и злокачественная (фульминантная).
4). По течению: острые (до 3 мес.), затяжные (3 – 6 мес.) и хронические (более 6 мес.).
Клиника типичной формы.
Включает 5 периодов
I. Инкубационный. Клинически ничем не проявляется.
II.Преджелтушный период. Продолжается от 3 до 15 дней (чаще 5-7 дней).
Клинически проявляется следующими симптомами:
- катаральный (лихорадка, озноб, головная боль, разбитость, заложенность носа, гиперемия зева, гиперемия и зернистость задней стенки глотки);
- диспептический (снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, боли в животе, метеоризм, запор, диарея, лихорадка);
- астеновегетативный (общая слабость, вялость, апатия, головная боль, нарушение сна, раздражительность, снижение аппетита);
- артралопатический (боли в суставах, костях, мышцах, кожная пятнистая, пятнисто-папулезная, уртикарная сыпь, чаще вокруг крупных суставов);
- абдоминальный (сильные боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки) – отмечается редко;
- г еморрагический(петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения) – редко;
Со 2–3- го дня заболевания медленно увеличивается печень, становится более плотной, чувствительной или болезненной при пальпации, возможно увеличение селезенки. Начинается обесцвечивание кала и потемнение мочи.
У некоторых детей преджелтушного этапа не бывает. Заболевание сразу начинается с изменения окраски мочи и кала.
III. Желтушный период (период разгара). Длительность в средней 2-4 недели.
Желтуха начинается с окраски склер, затем кожи лица, туловища, слизистых твердого и мягкого неба и позже конечностей; нарастает в течение 1–3 дней, в последующие 5 – 10 дней сохраняется на достигнутом уровне и потом исчезает в обратном порядке;
с момента появления желтухи симптомы интоксикации не нарастают, а идут на убыль, температура тела сразу нормализуется; может быть кожный зуд.
Параллельно с нарастанием желтухи незначительно увеличиваются размеры печени и селезенки, гепатомегалия сохраняется в течение 4 – 8 недель; печень болезненна при пальпации; моча тёмная (цвета пива), стул обесцвеченный. Брадикардия, гипотензия. Может быть субфебрильная температура.
При гепатите А — желтуха развивается быстро и быстро исчезает;
При гепатите В — желтуха нарастает постеп е нно и держится долго.
1V. Постжелтушный период. Длительность 2-4 недели, уменьшение желтухи, нормализация размеров печени.
V. Период реконвалесценции. Длительность этого периода составляет обычно 2 – 3 месяца, редко 4 – 5 месяцев.
Характеризуется нормализацией размеров печени, восстановлением ее функциональной способности и удовлетворительным состоянием ребенка. Может наступить хронизация (чаще при гепатите В и гепатите С).
Злокачественная (фульминантная форма) — при гепатитах В, С. Связана с массивным внедрением вируса в печень и особой восприимчивостью организма ребёнка. Это приводит к бурным изменениям в печени и ухудшению состояния вплоть до комы.
Комы:
1). ранние (на 1-ой неделе заболевания; это и есть фульминантная форма);
2). поздние (на 2-3 неделе от начала заболевания; течение более благоприятное).
Прекома: усиление симптомом интоксикации, апатия, или, наоборот, дурашливость, эйфория, чувство провалов (так называемая печёночная энцефалопатия за счёт действия высоких концентраций билирубина, аммиака). Печёночный запах изо рта (кисло-сладкий). Может быть геморрагический синдром, кровотечения различных локализаций. Отмечается прогрессирующее снижение ПТИ (40 и меньше — прогноз неблагоприятный).
Кома: сопор или крайнее возбуждение; ответы на вопросы замедленны, неадекватны; усиление интоксикации, геморрагического синдрома, уменьшение размеров печени («симптом тающей льдинки»). Может быть рвота кофейной гущей, кровотечения из мест инъекций. Может быть своеобразный хлопающий тремор, увеличение селезёнки. Кожа интенсивно жёлтая, резко повышены все печёночные пробы. Возможен летальный исход.
Безжелтушная форма — нет желтушного периода, остальное — то же.
Стёртая форма — незначительное нарушение биохимических показателей функции печени, невыраженная клиника.
С убклиническая (инаппарантная) форма — только биохимические изменения, без клиники.
Степень тяжести гепатитов зависит от выраженности клиники, увеличения печени, повышения биохимических показателей.
Диагностика.
Клиника.
Эпидемиологические данные.
БХАК.
- синдром цитолиза: повышение АЛТ и АСТ в 1,5-2 и более раз.
- синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:
снижаются общий белок, альбумин, протромбин (ПТИ), холестерин, бета-липопротеиды.
- синдром мезенхимального воспаления (маркёры любого воспаления):
повышаются: общий белок (за счёт повышенного синтеза в острую фазу IgG); СРБ, гамма-глобулины, тимоловая проба; сулемовая проба падает.
- синдром холестаза: общий билирубин повышается за счёт связанного, щелочная фосфатаза растёт, холестерин растёт.
4). Специфические методы.
- ИФА (обнаружение АТ к вирусу): антитела класса IgM появляются в крови с первых дней болезни и служат критерием ранней диагностики; антитела класса IgG свидетельствуют о завершении болезни и выработке иммунитета;
- ПЦР (обнаружение самого вируса);
- HBS- Ag (поверхностный АГ), HBE-Ag (промежуточный АГ), HBC-Ag (ядерный АГ) при гепатите В появляется в крови через 6 недель после заражения и
исчезает через 3 месяца в периоде реконвалесценции. Сохранение его в
течение 6 месяцев свидетельствует о вирусоносительстве или переходе
острого гепатита в хроническую форму.
УЗИ печени и ЖВП.
6). Общий анализ крови: лейкопения с лимфоцитозом, нормальная или замедленная СОЭ
при легких и среднетяжелых формах; лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличение СОЭ при тяжелых и злокачественных формах.
Другие методы обследования — по показаниям.
Лечение.
- обязательная госпитализация.
- строгий постельный режим при тяжёлых формах, полупостельный — при лёгких или средней тяжести.
- питание: ограничение жиров, копчёностей, специй, крепких бульонов, жареного; обильное питьё в виде соков, зелёного чая, щелочной минеральной воды, 5% глюкозы (стол №5 или 5А);
- медикаментозные препараты:
желчегонные средства (холекинетики) и холеспазмолитики,
поливитамины (витамины группы В, С),
при тяжёлых формах — дезинтоксикационная терапия, ингибиторы
протеаз, гормоны, антибиотики, гепатопротекторы и десенсибилизирующие
препараты.
У больных с гепатитами B, C и D не исключается применение интерферонов и противовирусных препаратов.
Критериями выписки из стационара являются исчезновение клинических симптомов заболевания и нормализация биохимических показателей.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
− острая печеночная недостаточность при гепатитах B, C и D;
− манифестация поражения желчевыводящих путей;
− переход в хроническую форму (гепатиты B, C, D, F, G и TTV);
− формирование бессимптомного вирусоносительства.
ПРОГНОЗ.
− при гепатитах A и E благоприятный, все дети выздоравливают;
− при гепатитах другой этиологии помимо выздоровления имеют
место летальные исходы и хронизация воспалительного процесса.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Первый диспансерный осмотр проводят не позднее чем через месяц
после выписки из стационара, последующие – через 3, 6, 9 и 12 месяцев. При
отсутствии жалоб и объективных отклонений реконвалесцента снимают с
диспансерного учета, а при их наличии продолжают обследовать 1 раз в
месяц до полного выздоровления. В случае обострения заболевания или подозрения
на формирование хронического гепатита необходима госпитализация.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
После выписки из стационара проводить лекарственную терапию обычно не требуется. В отдельных случаях реконвалесценты могут получать желчегонные препараты, гепатопротекторы, поливитамины, тюбажи с минеральной водой и др. Расширение физической нагрузки, так же, как и снятие ограничений в питании, должно быть строго индивидуальным.
Реконвалесценты могут быть допущены в детские дошкольные учрежденияили в школу через 2 – 4 недели после выписки из стационара. Школьников освобождают от занятий физкультурой на 6 месяцев, но разрешаются занятия лечебной физкультурой.
ПРОФИЛАКТИКА
Неспецифическая:
− контроль за водоснабжением;
− контроль за санитарным состоянием и содержанием пищевых объектов;
− санитарная очистка населенных мест;
− соблюдение санэпидрежима в лечебно-профилактических учреждениях;
− профилактика парентерального заражения;
− ранняя диагностика всех случаев заболевания и своевременная изоляция больных.
Специфическая: