Хирургические вмешательства обусловлены происхождением желтухи.
Внутрипеченочный холестаз лечится путем дренирования желчных путей и резекцией небольших участков печени. Внепеченочный холестаз:
При желчно-каменной болезни – показана эндоскопическая папиллотомия или открытые операции на внепеченочных желчных протоках:
1. трансдуоденальная папиллотомия;
2. супрапапиллярный холедоходуоденоанастомоз;
3. супрадуоденальный холедохоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле.
При опухолевой обструкции желчных путей показаны паллиативные (холецистоеюноанастомоз или гепатикоеюноанастомоз, тоннелизация опухоли) и радикальные операции (панкреатодуоденальные резекции, резекция печени).
При опухоли головки поджелудочной железы:
Радикальные операции – панкреатодуоденальная резекция;
Паллиативные – обходные анастомозы (гепатикоеюноанастомоз, холецистоеюноанастомоз).
Тестовый контроль
1. Больной с желтухой желчекаменного происхождения нуждается в:
А. экстренной операции
Б. только консервативном лечении
В. обследовании и оперативном лечении в первые 3-5 дней
Г. детоксикационной терапии
2. Для выявления камней во внепеченочных желчных протоках можно использовать:
А. УЗИ
Б. внутривенную холеграфию
В. ЭРХПГ
Г. обзорная рентгенография брюшной полости
Д. Пероральная холецистография
3. Признак Курвуазье характерен для следующих заболеваний:
А. хронического калькулезного холецистита
Б. Рака головки ПЖ
В. острого панкреатита
Г. Опухоли БДС
Д. цирроза печени
4. Для механической желтухи на фоне холедохолитиаза характерно
А. Признак Курвуазье
Б. повышение прямой фракции билирубина в крови
В. высокая активность щелочной фосфатазы
Г. повышение активности трансаминаз в плазме
5. Для уточнения характера желтухи необходимы:
А. рентгенография подпеченочного пространства
Б. инфузионная холецистохолангиография
В. чрескожная чреспеченочная холангиография
Г. ЭРХПГ
Д. УЗИ
6. Для постановки диагноза механической желтухи применяют все кроме:
А. исследование цитолитических ферментов печени
Б. инфузионной холеграфии
В. лапароскопии
Г. ЭРХПГ
Д. чрескожная чреспеченочная холангиография
7. Укажите наиболее тяжелые осложнения механической желтухи
А. нарушение всасывательной функции кишечника
Б. снижение белково-синтезирующей функции печени
В. печеночно-почечная недостаточность
Г. водянка желчного пузыря
Д. отключенный желчный пузырь
8. С целью подготовки к операции больного с желтухой желчнокаменного происхождения и явлениями печеночно-почечной недостаточности необходимо произвести:
А. лапароскопическую холецистостомию
Б. ЭПСТ (папиллотомия)
В. чрескожная чреспеченочное дренирование гепатикохоледоха
Г. гемосорбцию
9. При поражении какого отдела гепатобилиарной системы может возникнуть синдром Курвуазье?
А. рак головки ПЖ
Б. рак общего желчного протока
В. рак общего печеночного протока
Г. рак БДС
Д. рак тела ПЖ
10. При дифференциальной диагностике внепеченочной холестатической желтухи на фоне холедохолитиаза и рака головки ПЖ в пользу рака свидетельствует
А. положительный признак Курвуазье
Б. спленомегалия
В. повышение температуры
Г. печеночная холика
Д. отсутствие зуда
Ситуационные задачи
1. У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение холедоха до 13 мм. Из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и песком. На интраоперационной холангиограмме отмечена нарушение проходимости терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках? Какие манипуляции следует предпринять в связи с его наличием?
2. Во время операции по поводу флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина холедоха 15 мм в нем пальпаторно определяются два конкремента. В прошлом у больного были приступы колики с кратковременной желтухой. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь. Какую операцию должен выполнить хирург?
3. Больная 65 лет, случайно заметила у себя желтуху. Ранее ничем не болела. При осмотре отмечены зеленоватый оттенок желтухи, печень выступает на 4 см. из под реберной дуги, прощупывается безболезненный подвижный увеличенный желчный пузырь. Какой патологический процесс предполагается у больной? Какие методы обследования и лечения?
Самостоятельная работа студентов:
1. Лечение внутрипеченочного холестаза.
2. Желтухи беременных.
3. Методы дренирования желчных путей.
Список литературы:
1. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Томск, 1997. – 605 с.
2. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред.
А.Е. Борисова в 2 Т.-СПб.: Скифия, 2003.
3. Журавлев В. А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные
механической желтухой. Киров, 1992. – 207 с.
4 Иванников И.О. Общая гепатология /И.О.Иванников, В.Е.Сюткин. – М.: Медпракти-
ка-М, 2003. – 160с.
5. Колосов А.Е., Журавлев В. А. Рак печени и прогноз для больных. СПб-Киров, 2002.
– 142 с.
6. Мачулин Е.Г. Механическая желтуха неопухолевого генеза /Е.Г.Мачулин. -
Мн.: Харвест, 2000. – 160с.
7. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний /В.Ю.Шанин. - СПб.: ЭЛБИ
- СПб., 2003. – 436 с.
8. Шиманко И.И. Острая печеночно-почечная недостаточность /И.И.Шиманко, С.Г.
Мусселиус. - М.: Медицина, 1993. - 288 с.
8. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. М, 2002. – 847 с
10. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным
холангитом /С.С.Харнас, В.Г.Ситницин, А.И.Шехтер и соавт.// Хирургия. – 2003. -
№6. – С. 36-41.
11. Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика желтух. 1987.
Методическая разработка составлена проф. Л.Ф. Палатовой
Обсуждена на кафедральном заседании «»2007 г.