ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Вид на жительство серия | № | Место для фотографии (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||
| выдан « | » | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | М.П.2 | ||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| « | » | г. | |||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением признана носителем русского языка
Решение (уведомление) № НЯ/2019-1123 от 8 апреля 2019 года, выдано ГУ МВД России по
По городу Москве
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Горохова Анастасия,
(фамилия и имя указываются
GOROKHOVA ANASTASIIA, урождённая Ковтун Анастасия Олеговна, фамилия Ковтун
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,
Изменена по причине расторжения брака родителей в 2012 году 31 августа 2012 года на
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
Горохову, имя, отчество не меняла
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения ** июля **** года, город Донецк, Донецкая область,
Украина
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Украина, по рождению и проживанию
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, паспорт № EX******, дата выдачи ** мая 20**
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
года, дата окончания срока действия ** мая 2023 года, орган, выдавший документ: ****
6. Национальность русская
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание православие
(указывается по желанию)
8. Семейное положение замужем, свидетельство о браке серия I-HO № ******,
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
выдано 06 июня **** года Докучаевским городским отделом государственной
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
Регистрации актов гражданского состояния Главного территориального управления
юстиции в Донецкой области
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
признана носителем русского языка решение (уведомление) № НЯ/2019-**** от 8 апреля 2019 года, выдано ГУ МВД России по городу Москве
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | ||
| Муж | Какоткин Руслан Александрович | 27.04.1991 года, город Макеевка, Донецкая область, Украинская ССР | Украина | Постоянно: Украина, Донецкая область, город Макеевка, улица *****, дом ** По миграционному учету: Российская Федерация, город Москва, улица *****, дом **, корпус *, квартира *** | Общество с ограниченной ответственностью «АМ АТРИУМ», город Москва, Российская Федерация | ||
| Отец | Ковтун Олег Игоревич | 10.11.000 года, город Лубны, Полтавская область, Украинская ССР | Связь не поддерживаю, сведений не имею | ||||
| Мать | Горохова Елена Евгеньевна | 18.11.1968 года, город Донецк, Донецкая область, Украинская ССР | Украина | Украина, Донецкая область, город Донецк, проспект ****, дом **, квартира ** | Муниципальное образовательное учреждение «Средняя физико-математическая школа № 17 города Донецка», город Донецк, Украина | ||
| Брат | Горохов Никита Олегович | 29.05.1989 года, город Донецк, Донецкая область, Украинская ССР | Связь не поддерживаю, сведений не имею | ||||
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 09.2015 | 09.2018 | Студентка Дублинского городского университета, факультета Гуманитарных и Социологических наук, отделения Исполнительства джазовой и современной музыки, направление – вокал | Постоянно: Украина, город Донецк, улица *****, дом **; По разрешению на временное проживание: Ирландия, графство Дублин, Уайтхолл, Шановен Авеню, дом 9 |
| 09.2018 | 11.2018 | Не работала, не училась, имела патент ** № ***********, выдан Отделом внешней трудовой миграции УВМ ГУ МВД России по городу Москве от 16.10.2018 г | Постоянно: Украина, город Донецк, улица *****, дом **; По миграционному учету: Российская Федерация, Московская область, Люберецкий район, город Люберцы, улица ****, дом **, корпус *, квартира * |
| 11.2018 | 01.2019 | Не работала, не училась, имела патент ** № ***********, выдан Отделом внешней трудовой миграции УВМ ГУ МВД России по городу Москве от 16.10.2018 г | Постоянно: Украина, город Донецк, улица ***, дом **; По миграционному учету: Российская Федерация, город Москва, улица Кунцевская, дом **, квартира ** |
| 01.2019 | 04.2019 | Продавец / кассир, Общество с ограниченной ответственностью «Изон-1» | Постоянно: Украина, город Донецк, улица *****, дом **; По миграционному учету: Российская Федерация, Московская область, Люберецкий район, город Люберцы, улица С.П. Попова, дом **, квартира ** |
| 04.2019 | по настоящее время | Не работаю, не учусь | Постоянно: Украина, город Донецк, улица Школьная, дом 11; По миграционному учету: Российская Федерация, город Москва, улица Островитянова, дом **, корпус **, квартира *** |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
| Вид дохода | Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. Доход по основному месту работы | Не имею |
| 2. Доход от иной деятельности | Не имею |
| 3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
| 4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
| 5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
| 6. Иные виды дохода | личные сбережения 120 000 руб. 00 коп., нахожусь на иждивении мужа |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН ************,