При основным обмене в покое около 2000 ккал/день в зависимости от энергозатрат требуется дополнительно 500–2500 ккал или более. Распределение калорий между углеводами, белками и жирами определяется частично физиологическими факторами и частично вкусовыми предпочтениями и экономическими соображениями.
· Белок. Ежедневное потребление белка должно быть по крайней мере не менее 1 г/кг/массы тела. Необходимо, чтобы белок содержал незаменимые аминокислоты. Источником незаменимых аминокислот являются животные продукты (мясо, рыба и яйцо), содержащие аминокислоты в пропорциях, примерно соответствующих необходимым для синтеза белков. Некоторые растительные продукты также содержат белки, но создать необходимые пропорции всех необходимых незаменимых аминокислот в диете из одних растительных продуктов трудно.
· Жиры. Требуется около 100 г/сут. Преобладание в диете насыщенных жирных кислот (очищенных от холестерина) не представляет угрозы жировому обмену организма человека.
· Углеводы — наиболее «дешёвый» источник калорий, в большинстве диет они составляют 50% и более от калорийности принимаемой пищи.
· Расчёты. Когда возникает необходимость расчёта диеты, то на первом месте всегда находятся белки. Остающиеся калории делятся в зависимости от вкуса, экономических возможностей и других факторов. Например, мужчина 65 лет с умеренной физической активностью нуждается в 2800 ккал в день. Он должен получать с пищей не менее 65 г белка ежедневно (267 ккал), жиров 50–60 г в день (825 ккал). Остающиеся калории приходятся на 500 г углеводов в день. В табл. 21–1 показано содержание белка, жиров и углеводов в некоторых видах пищи.
Таблица 21 – 1. Содержание (%) белков, жиров, углеводов в пище и калорийность (на 100 г)
| Продукт | Белки | Жиры | Углеводы | Калории |
| Апельсин | 0,9 | 0,2 | 11,2 | |
| Булка | 9,0 | 3,6 | 49,8 | |
| Картофель | 2,0 | 0,1 | 19,1 | |
| Масло | 0,6 | 81,0 | 0,4 | |
| Молоко | 3,5 | 3,9 | 4,9 | |
| Морковь | 1,2 | 0,3 | 9,3 | |
| Мясо | 17.5 | 22,0 | 1,0 | |
| Курица | 21,6 | 2,7 | 1,0 | |
| Шоколад | 5,5 | 52,9 | 18,0 | |
| Яблоко | 0,3 | 0,4 | 14,9 |
Витамины
Витамины — не синтезируемые в организме соединения, необходимые в минимальных количествах для обеспечения нормального обмена. Термин «витамин» предложил Функ в связи с наличием у тиамина аминогруппы (хотя в дальнейшем выяснилось, что многие витамины не содержат аминогруппы и даже атома азота, сам термин сохранился). Витамины не являются пластическим материалом и не служат источником энергии. В настоящее время насчитывают 13 витаминов (точнее — групп, или семейств витаминов). Почти каждое семейство состоит из нескольких витаминов, их предложено называть витамерами. По свойству растворимости витамины подразделяют на жирорастворимые (витамины A, D, E и K) и водорастворимые (все остальные). В последние годы удалось получить водорастворимые формы некоторых жирорастворимых витаминов.
· Потребность в витаминах. Большинство витаминов поступает в организм с пищей. По‑видимому, только биотин и витамин K способны синтезироваться в организме человека в достаточном количестве и практически полностью покрывать потребность в них. Некоторые водорастворимые витамины синтезируются микроорганизмами в кишечнике. Суточные нормы потребности приведены ниже при характеристике отдельных витаминов.
· Депонирование витаминов. Витамины содержатся в небольших количествах во всех клетках. В печени накапливается витамин A в количестве, достаточном для поддержания нормального уровня этого витамина в организме в течение 5–10 мес. Витамина D в печени достаточно для обеспечения ежедневных потребностей в течение 2–4 мес. Водорастворимые витамины группы B (исключая B12) в организме практически не накапливаются (если они отсутствуют в пище несколько дней, то появляются симптомы их недостаточности). Витамин B12 может сохраняться в печени в связанном виде в течение года. Отсутствие витамина C в пище может вызвать появление симптомов дефицита этого витамина через несколько недель.
· Витамин A [ретинол (провитамин — b-каротен), ретиналь (провитамин — криптоксантин), ретиноевая кислота] находится в тканях в виде ретинола. С растительной пищей поступают провитамины (красные и жёлтые каротиноиды). Основные функции витамина A — участие в построении зрительных пигментов, в нормальном росте эпителия и костной ткани. Многие клетки имеют рецепторы к ретиноидам — производным витамина А — модификаторам многих клеточных функций. Суточная потребность (дозу измеряют в МЕ: 1 МЕ=0,3 мкг): для взрослых — 1,5 мг (5000 МЕ), для беременных — 2 мг (6600 МЕ), для кормящих женщин — 2,5 мг (8250 МЕ); для детей до 1 года — 0,5 мг (1650 МЕ), 1–6 лет — 1 мг (3300 МЕ), старше 7 лет — 1,5 мг (5000 МЕ).
à Дефицит витамина A вызывает: Ú шелушение кожи и появление угрей (акне); Ú нарушения роста, включая костный скелет; Ú нарушение репродукции, атрофию зародышевого эпителия яичек, прерывание женского полового цикла; Ú кератинизацию роговицы глаза, её помутнение и слепоту.
à Избыток витамина вызывает зарастание эпифизарных хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину.
· Витамин B1 (тиамин) участвует в метаболизме в форме тиаминфосфата. После всасывания из ЖКТ тиамин фосфорилируется в тиаминпирофосфат — кофермент декарбоксилаз, участвующих в декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, a-кетоглутаровой), а также транскетолазы, участвующей в пентозофосфатном пути распада глюкозы. Суточная потребность — 1,5 мг. При недостатке витамина В1 в крови увеличивается содержание пирувата и лактата.
à Недостаток тиамина (болезнь бери-бери) ухудшает метаболизм пировиноградной кислоты и некоторых аминокислот и увеличивает распад жиров. Алкоголизм — наиболее частая причина гиповитаминоза В1.
à Дефицит витамина B1 вызывает: Ú повреждение нейронов и нарушения синаптической передачи; Ú дегенерацию миелиновой оболочки, полиневриты, мышечную слабость, параличи; Ú ухудшение работы миокарда; Ú появление отёков и асцита; Ú диспепсию и тяжёлые запоры.
· Витамин B2 (рибофлавин) в тканях соединяется с АТФ, превращается в флавинмононуклеотид и флавинадениннуклеотид — коферменты дегидрогеназ и оксидаз, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Рибофлавин необходим для осуществления зрительной функции и синтеза гемоглобина. Суточная потребность — 1,8 мг.
Дефицит витамина B2 вызывает расстройства пищеварения, чувство жжения в коже и слизистых оболочках, головную боль, депрессию.
· Витамин B3 — пантотеновая кислота (пантотеновая кислота) включена в обменные процессы в виде коэнзима A, участвующего в обмене углеводов и жиров. У человека не бывает дефицита пантотеновой кислоты, которая имеется почти во всех пищевых продуктах и может синтезироваться в организме. Суточная потребность — 10 мг.
· Витамин B6 (пиридоксол, пиридоксаль, пиридоксамин) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах животного и растительного происхождения, предшественник некоторых коферментов, участвующих в азотистом и жировом обмене, в синтезе серотонина. Суточная потребность — 2 мг.
à В организме витамин В6 фосфорилируется в пиридоксаль-5-фосфат — кофермент многих ферментов, обеспечивающих дезаминирование, трансаминирование, декарбоксилирование аминокислот. Участвует в обмене триптофана (превращение его в никотиновую кислоту), метионина, цистеина, глутаминовой и других аминокислот.
à Недостаточность витамина возникает у детей, находящихся на искусственном вскармливание смесями с недостаточным содержанием витамина В6.
à Недостаточность витамина В6 может быть обусловлена подавлением антибактериальными ЛС бактериальной флоры кишечника, синтезирующей пиридоксин, а также приёмом некоторых ЛС — антагонистов пиридоксина (например, циклосерин, гидралазин, пеницилламин, кортикостероиды, эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы).
à Дефицит витамина B6 вызывает дерматит, судороги, тошноту и рвоту.
· Витамин B12 (кобаламин) действует как коэнзим для рибонуклеотидов, способствует росту и образованию эритроцитов. Активные коферментные формы витамина B12 — метилкобаламин и дезоксиаденозинкобаламин, основная функция которых заключается в переносе подвижных метильных групп (трансметилирование) и водорода. Суточная потребность — 2–5 мкг. Дефицит витамина B12 вызывает анемию и нарушение миелинизации проводящих путей в задних и боковых столбах спинного мозга.
· Витамин C (аскорбиновая кислота, дегидроаскорбиновая кислота) — водорастворимый витамин, содержащийся в продуктах растительного происхождения, — участвует во внутриклеточных окислительно-восстановительных процессах (обладает сильными восстановительными свойствами) необходим для синтеза коллагена, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, кортикостероидов, обмена тирозина, фенилаланина и фолиевой кислоты. Суточная потребность: для взрослых — 70–100 мг; для детей: 6 мес–1 год — 20 мг, 1–1,5 года — 35 мг, 1,5–2 года — 40 мг, 3–4 года — 45 мг, 5–10 лет — 50 мг, 11–13 лет — 60 мг.
à Классический пример авитаминоза С — цинга — острое или хроническое заболевание, характеризующееся появлением кровоизлияний, нарушением структуры остеоидной ткани и дентина.
à У человека нет L -гулонолактон оксидазы, необходимой для синтеза витамина С. По этой причине единственный источник аскорбиновой кислоты — экзогенный.
à Высокая температура при приготовлении пищи разрушает аскорбиновую кислоту.
à Особенно часто недостаточность витамина С возникает при соблюдении пациентом строгой диеты по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
· Витамины D (холекальциферол — D3, эргокальциферол — D2) — жирорастворимые стероиды — необходимы для развития костей и зубов, всасывания кальция и фосфатов в кишечнике. Биологически малоактивные формы провитаминов растительного (эргостерол, провитамин D2) и животного (провитамин D3) происхождения превращаются в коже (фотолиз под влиянием ультрафиолета), в печени (гидроксилирование) и затем в почках (повторное гидроксилирование) в биологически активную форму — кальцитриол (1,25-(OH)2-D3). Рецепторы витамина D3 — ядерные факторы транскрипции.
à Недостаточность витамина D приводит к развитию рахита — заболеванию детского возраста, характеризующемуся изменениями костной ткани с развитием деформаций скелета. У взрослых подобное патологическое состояние называют остеомаляция.
à Дефекты рецепторов приводят к развитию ряда форм резистентного к витамину D рахита.
à Гипервитаминоз D приводит к потере массы тела, кальцификации многих тканей, нарушению функций почек.
· Витамин E (a-токоферол, g-токоферол) предотвращает окисление ненасыщенных жирных кислот, участвует в синтезе гема и белков, в тканевом дыхании. Суточная потребность — 15 МЕ. Недостаточность витамина E нарушает структуру и функцию митохондрий, лизосом и клеточных мембран, приводит к дегенерации сперматогенного эпителия и гибели плода.
· Витамин К [филлохиноны (K1), менахиноны (K2), менадион (K3)] — общее название жирорастворимых термостабильных соединений, обладающих биологической активностью филлохинонов — важен для свёртывания крови и метаболизма кальция. Суточная потребность — 70 мкг.
à Недостаточность витамина К тормозит свёртывание крови и сопровождается кровоточивостью, подкожными и внутренними кровоизлияниями. Структурные аналоги витамина К (например, варфарин) применяют в клинической практике для предупреждения тромбозов.
à Гиповитаминоз K типичен для новорождённых, а у взрослых может возникнуть на фоне основного заболевания. Поскольку витамин К синтезируется микрофлорой кишечника, большое значение в возникновении гиповитаминоза играет пероральный приём антибиотиков и сульфаниламидов. У новорождённых в возрасте от 3 до 5 сут жизни кишечник ещё не заселён микрофлорой, способной синтезировать витамин К в достаточном количестве. Поэтому у детей первых дней жизни часто возникает кровоточивость.
· Витамин H — биотин (биотин) входит в состав активного центра биотинзависимых ферментов, ответственных за включение CO2 в различные органические кислоты (реакции карбоксилирования). Суточная потребность — 120 мкг, обеспечивается синтезом витамина в кишечнике. Эффекты избыточного поступления биотина в организм изучены мало. В эксперименте показано наличие у биотина иммуностимулирующих свойств.
· Витамин PP — ниацин (никотиновая кислота, никотинамид) — водорастворимый витамин, содержащийся в мясных и рыбных продуктах — кофермент в форме никотинамиддинуклеотида (НАД) и никотинадениндинуклеотидфосфата (НАДФ). НАД и НАДФ, являясь акцепторами водорода и электронов, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, т.е. принимают участие в клеточном дыхании. Суточная потребность: для взрослых — 18–24 мг, для детей: 6 мес–1 год — 6 мг, 1–1,5 года — 9 мг, 1,5–2 года — 10 мг, 3–4 года — 12 мг, 5–6 лет — 13 мг, 7–10 лет — 15 мг, 11–13 лет — 19 мг.
à При выраженной недостаточности витамина PP развивается пеллагра — заболевание, эндемичное для некоторых районов Африки и Азии, спорадически отмечаемое повсеместно. Первичный гиповитаминоз РР часто возникает при преобладании в рационе кукурузы, поскольку витамин РР, хотя и содержится в ней, находится в связанном состоянии и не ассимилируется в ЖКТ. Кроме того, белки кукурузы бедны триптофаном, необходимым для синтеза эндогенного витамина РР. Вторичный гиповитаминоз обусловлен нарушением всасывания или усвоения витамина РР, а также увеличением потребности в нём. Вторичный гиповитаминоз отмечают при длительной диарее, заболеваниях печени (чаще всего к недостаточности приводит цирроз), алкоголизме, парентеральном питании без достаточного возмещения витаминов и сахарном диабете.
à Клинически дефицит никотиновой кислоты проявляется поражением различных отделов ЦНС и кожи (дерматиты), раздражением и воспалением слизистой оболочки ротовой полости и других отделов ЖКТ с развитием диареи.
· Фолиевая кислота [фолиевая кислота, фолацины (полиглутамилфолацины)]. В печени фолиевая кислота превращается в активную форму — фолиновую, или тетрагидрофолиевую кислоту и участвует в синтезе пуринов, пиримидинов, в превращениях ряда аминокислот, в обмене гистидина, синтезе метионина, обмене холина. Суточная потребность — 0,1–0,2 мг. Приём фолатов абсолютно необходим в первом триместре беременности для предупреждения развития уродств плода.
à При недостаточности фолиевой кислоты происходит задержка трансформации мегалобластической формы кроветворения в нормобластическую. Дефицит фолиевой кислоты вызывает развитие макроцитарной анемии.
à Наиболее часто недостаточность фолиевой кислоты возникает у алкоголиков.
Антивитамины. Под антивитаминами понимают химические вещества, предупреждающие биологические эффекты витаминов. Большинство антивитаминов имеют химическую структуру, сходную с таковой витаминов (например, пиридоксин и его конкурентный антагонист — дезоксипиридоксин). К антивитаминам относят также некоторые соединения (например, ферменты, разрушающие витамины), не являющиеся структурными антагонистами витаминов.
Некоторые антагонисты витаминов применяют при лечении ряда инфекционных заболеваний. Так, структурный антагонист витамина B6 — изониазид известен как антимикобактериальное ЛС, применяемое при лечении туберкулёза. Изониазид структурно близок пиридоксину. Механизм антибактериального эффекта связан со способностью изониазида ингибировать активность ферментов, участвующих в синтезе миколевых кислот, являющихся основными структурными компонентами клеточной стенки микобактерий.
Минералы
В табл. 21–2 приведены сведения о количестве минералов, необходимых для ежедневного употребления.
Таблица 21 – 2. Ежедневная потребность в минералах
| Минерал | Количество | Минерал | Количество |
| Натрий | 3,0 г | Магний | 400 мг |
| Кальций | 1,2 г | Йод | 150,0 мкг |
| Калий | 1,0 г | Кобальт | неизвестно |
| Хлор | 3,5 г | Медь | неизвестно |
| Железо | 18,0 мг | Марганец | неизвестно |
| Цинк | 15 мг |
· Натрий (Na+) — катион внеклеточной жидкости, определяющий КЩР и осмотическое давление; участвует в переносе разных веществ через клеточные мембраны, определяет формирование процесса возбуждения и проведение ПД. Повышенное употребление натрия способствует задержке воды в организме, увеличивает ОЦК, повышает АД.
· Калий (K+) — катион внутриклеточной жидкости, создающий МП, определяющий возбудимость клеточных мембран. Изменения концентрации калия внутри мышечных и нервных клеток влияют на функции мышечной и нервной системы.
· Хлор (Cl–) участвует в поддержании осмотического давления, в образовании соляной кислоты желудочного сока, в синаптическом торможении.
· Кальций (Ca2+) находится в организме в виде фосфата кальция в костях. Физиологическая роль Ca2+ в различных функциях организма обсуждается в соответствующих разделах. Излишне высокий уровень ионов Ca2+ во внеклеточной жидкости способен вызвать остановку сердца. Очень низкая концентрация внеклеточных ионов Ca2+ порождает спонтанные разряды нервных волокон и тетанус.
· Фосфат (PO43–) — основной анион внутриклеточной жидкости. Фосфаты обладают способностью к образованию обратимых соединений со многими коэнзимами, имеют отношение к функции АТФ, АДФ, цАМФ и других веществ. Фосфаты находятся в больших количествах в костях.
· Железо (Fe2+) участвует в образовании Hb, небольшие количества находятся в печени и трубчатых костях. Переносчики электронов находятся в митохондриях. Железо абсолютно необходимо для транспорта кислорода к тканям и для внутриклеточных окислительных систем.
· Магний (Mg2+) необходим клеткам как катализатор многих ферментативных реакций. Повышение внеклеточной концентрации магния подавляет активность нервной системы и скелетных мышц. Низкая концентрация магния повышает возбудимость нервной системы, вызывает расширение кровеносных сосудов, нарушения ритма сердца.
· Йод (I–) необходим для образования T3 и T4. Более половины населения России проживает в условиях хронического йодного дефицита.
· Кобальт (Co2+) является составной частью витамина B12. Дефицит этого витамина вызывает анемию.
· Медь (Cu2+) участвует в окислительных процессах в клетках, входя в состав цитохромоксидазы, моноаминооксидазы, лизилоксидазы, супероксиддисмутазы. Дефицит меди вызывает анемию, дефекты окостенения и гиперхолестеринемию.
· Марганец (Mn2+) — кофактор многих ферментов (аргиназы, фосфатазы, РНК- и ДНК-полимеразы, пируваткарбоксилазы и др.); необходим для формирования костной структуры, поддержания репродуктивной функции и метаболизма соединительной ткани.
· Цинк (Zn2+) — интегральная часть карбоангидразы — фермента, участвующего в обмене CO2 в эритроцитах и других клетках.
Важность дефицита цинка обусловлена тем, что в детском возрасте он может нарушить нормальное развитие ребёнка (возможны отставание в росте и нарушение развития вторичных половых признаков); у лиц репродуктивного возраста возможно развитие гипогонадизма и бесплодия, при беременности — спонтанных выкидышей, у пожилых и стариков — куриной слепоты, плохого заживления ран или хронических язв кожи.
· Хром (Cr2–) повышает чувствительность глюкозы к инсулину. Дефицит хрома вызывает резистентность к инсулину.
· Селен участвует в окислении восстановленного глутатиона и превращении тироксина в трийодтиронин.
Дефицит селена отмечают у пациентов, длительно находящихся на парентеральном питании. В литературе имеется описание нескольких случаев кардиомиопатий, развившихся вследствие дефицита селена.
· Фтор (F–). Небольшое количество фтора необходимо для формирования костей и зубной эмали. Повышенное употребление фтора вызывает флюороз, проявляющийся пятнистостью зубов и иногда увеличением их размеров.
Регуляция питания
Поддержание массы тела и постоянства его состава в течение продолжительного времени определяется равновесием между поступающей и расходуемой энергией. Потребление пищи зависит от многих факторов: окружающей среды, наследственности, привычек, традиций, уровня культуры, экономического положения, состояния физиологических систем контроля.
Голод и насыщение
· Чувство голода (потребность в приёме пищи) возникает в результате мотивации, направленной на устранение дискомфортных субъективных ощущений, возникших в результате недостатка питательных веществ в организме. К таким ощущениям относят «голодные боли в области желудка», связанные с ритмическими сокращениями желудка, тошнота, общая слабость и иногда головная боль.
· Насыщение. Приём пищи снимает чувство голода и приводит к состоянию насыщения. Субъективно насыщение проявляется чувством удовольствия, повышения настроения и ощущения приятного наполнения желудка. Различают насыщение первичное (сенсорное), вызываемое раздражением обонятельных, вкусовых рецепторов, механорецепторов полости рта, глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Вторичное (обменное, истинное) насыщение возникает после поступления продуктов расщепления пищевых веществ в кровь. Аппетит — эмоциональное ощущение, связанное со стремлением к потреблению пищи. Это ощущение может быть частью чувства голода, но может возникать и самостоятельно, независимо от физиологических потребностей. В последнем случае аппетит является проявлением врождённой или приобретённой индивидуальной склонности к определённому виду пищи и способствует выбору пищи необходимого качества.
· Гипоталамические центры голода и насыщения
à Латеральное ядро гипоталамуса выполняет функцию центра голода. Стимуляция этой области вызывает у подопытных животных неудержимое желание есть (гиперфагия). Разрушение ядер приводит к отказу от пищи.
à Вентромедиальное ядро гипоталамуса является центром насыщения. При электрическом раздражении ядра животные отказываются есть. Разрушение ядер порождает прожорливость, у животных развивается ожирение.
à Паравентрикулярное, дорсомедиальное и дугоообразное ядра гипоталамуса также принимают участие в регуляции пищевого поведения, регулируя секрецию гормонов, влияющих на баланс энергии и метаболизм (тироксин, глюкокортикоиды, инсулин).
à Сигналы к гипоталамусу. Гипоталамус получает сигналы от рецепторов желудка (сигнализация о его наполнении), регистрирует концентрацию находящихся в крови аминокислот, глюкозы и жирных кислот, а центры голода и насыщения содержат рецепторы для нейромедиаторов и гормонов, стимулирующих (нейропептид Y, меланин–концентрирующий гормон, эндорфины, галанин, глутамат, ГАМК, кортизол) или подавляющих (холецистокинин, инсулин, a–меланоцитостимулирующий гормон, кортиколиберин, лептин, серотонин, норадреналин, глюкагоноподобный пептид) пищевое поведение.
à Другие нервные центры. Аппетит контролируется не только гипоталамусом, но и структурами, тесно связанными с ним (например, миндалиной и лобным отделом коры больших полушарий). Так, двустороннее разрушение миндалины нарушает способность выбирать пищу в зависимости от её качества.
· Регуляция количества пищи, поступающей в организм, может быть подразделена на кратковременную и долговременную.
à Кратковременная регуляция заключается в возникновении чувства насыщения при приёме пищи, создаваемого рядом быстрых сигналов обратной связи (холецистокинин, инсулин, глюкагон, растяжение стенки желудка, сигналы от рецепторов ротовой полости).
Ú Наполнение желудка и двенадцатиперстной кишки растягивает стенку этих органов и оказывает ингибирующее влияние на центр голода.
Ú Пищеварительный гормон холецистокинин выделяется при поступлении жиров в двенадцатиперстную кишку и оказывает прямой ингибирующий эффект на центр голода.
Ú Пища, находящаяся в желудке и двенадцатиперстной кишке, стимулирует секрецию поджелудочной железой инсулина и глюкагона, которые подавляют активность центра голода.
Ú Сигналы от рецепторов ротовой полости во время жевания, слюноотделения, глотания, ощущения вкуса пищи также оказывают ингибирующий эффект на центр голода, хотя и более слабый, чем наполнение желудка.
à Долговременная регуляция — механизм поддержания трофического уровня клеток и тканей. Уменьшение в крови концентрации глюкозы, аминокислот или жирных кислот автоматически увеличивает их потребление. Эти факты привели к созданию глюкостатической, аминоацидостатической и липостатической теорий насыщения. Например, повышение концентрации глюкозы в плазме крови стимулирует активность нейронов вентромедиальных (центр насыщения) и паравентрикулярных ядер гипоталамуса и одновременно уменьшает частоту разрядов глюкозочувствительных нейронов центра голода.
Лептин — регулятор потребления пищи
Основные запасы энергии находятся в жировых клетках. Эти же клетки секретируют пептидный гормон лептин, проникающий через гематоэнцефалический барьер путём облегченной диффузии и взаимодействующий со своими рецепторами в дугообразном и паравентрикулярном ядрах гипоталамуса. Стимуляция лептином рецепторов гипоталамуса порождает различные эффекты, уменьшающие запасы жира. Таким образом, лептин сигнализирует в гипоталамус о необходимости корректировать пищевое поведение (увеличивать или уменьшать количество потребляемой пищи). Уменьшение массы жировой ткани и (как следствие) выработки лептина приводит к компенсаторному повышению чувства голода и снижению расхода энергии. Прямым следствием гиполептинемии является ожирение.
Расстройства питания
Из расстройств питания наибольшее социальное и клиническое значение имеет ожирение, поскольку оно сочетается с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (основной причиной смертности) и сахарного диабета.
Ожирение
Ожирение — избыточное накопление жира в организме, при котором индекс массы тела (ИМТ) составляет 30 кг/м2 и выше.
· Индекс массы тела подсчитывают как отношение массы тела (выраженной килограммах) к росту (выраженному в метрах), возведённому в квадрат. Нормой следует считать ИМТ в пределах 18,5–24,9 кг/м2. Ожирение следует отличать от избыточной массы тела, при которой ИМТ составляет 25–29,9 кг/м2. ИМТ менее 18,5 кг/м2 свидетельствует о дефиците массы тела.
· Степени ожирения. В зависимости от величины ИМТ выделяют три степени ожирения (табл. 21-3). Чем выше степень, тем выше риск для здоровья.
Таблица 21 – 3. Классификация ожирения
| Класс | ИМТ (кг/м2) | Риск для здоровья |
| Недостаточная масса | <18,5 | Повышен |
| Нормальная масса | 18,5–24,9 | Минимальный |
| Избыточная масса | 25–29,9 | Повышен |
| Ожирение I | 30–34,9 | Высокий |
| Ожирение II | 35–39,9 | Очень высокий |
| Ожирение III | 40 и более | Крайне высокий |
· Типы ожирения. Выделяют мужской и женский типы ожирения. Описание типа распределения жира традиционно проводят посредством измерения отношения окружности талии к окружности бёдер (ОТБ).
à Мужской тип (андроидное, или абдоминальное), с преимущественным отложением жира в верхней части тела. ОТБ >0,85 для женщин, >0,95 для мужчин. Мужской тип ожирения чаще сочетается с инсулинорезистентностью, чем женский.
à Женский тип (гинекоидное, или ягодичное), с преимущественным отложением жира в нижней части тела. ОТБ <0,85 для женщин, <0,95 для мужчин. Женский тип ожирения лучше поддаётся лечению диетой, чем мужской.
· Механизмы развития ожирения и факторы, способствующие ожирению, многообразны. К ним относят пищевое поведение, состояние адипоцитов, скорость окисления пищевых субстратов и инсулинорезистентность.
à Адипоциты продуцируют гормон–чувствительную липопротеин липазу, гидролизующую триглицериды, а также фактор некроза опухоли (ФНО-a), ангиотензиноген, лептин и большие количества лактата. В условиях переедания адипоциты начинают синтезировать длинноцепочечные жирные кислоты. Большинство форм ожирения протекает с гипертрофией адипоцитов и высокой скоростью липолиза. Таким образом, адипоциты — резервуар для свободных жирных кислот, высвобождаемых под действием внутриклеточной гормонально-чувствительной липазы.
à Потребление пищи и окисление пищевых субстратов. Для поддержания массы тела тучные пациенты должны восполнять энергетический дефицит повышенным приёмом пищи. Поэтому к частым заявлениям пациентов, что они едят мало, но масса тела почему-то не снижается, следует относиться с известной долей скепсиса. Для поддержания стабильного содержания жировой ткани пищевые субстраты должны окисляться пропорционально их содержанию в рационе. Окисление пищевых субстратов оценивают по величине дыхательного коэффициента.
à Три основных фактора, предрасполагающих к развитию любого типа ожирения — низкая скорость метаболических процессов (например, при гипотиреозе), высокий дыхательный коэффициент и инсулинорезистентность. Возможные причины инсулинорезистентности при ожирении:
Ú Повышение содержания свободных жирных кислот — одно из возможных объяснений инсулинорезистентности. Свободные жирные кислоты подавляют инсулинзависимую утилизацию глюкозы в мышцах (так называемый эффект Рэндла), стимулируют глюконеогенез в печени и подавляют клиренс инсулина в печени.
Ú Фактор некроза опухоли (ФНО-a) — вероятный кандидат на роль медиатора инсулинорезистентности, поскольку его синтез в адипоцитах коррелирует со степенью инсулинорезистентности. ФНО-a связывается с тирозинкиназой инсулинового рецептора, блокируя действие на него инсулина.
Нервная анорексия — упорный отказ от приёма пищи, сопровождающийся похуданием и другими симптомами голодания. При этом заболевании (в отличие от булимии) контроль за пищевым поведением сохранён. Часто это состояние отмечают при сахарном диабете, при котором оно обусловливает лабильное течение этого заболевания. При нервной анорексии наблюдают вторичные эндокринные и метаболические нарушения и функциональные расстройства, часто приводящие к опасному для жизни истощению.
Булимия — расстройство в виде повторных и неконтролируемых приступов поглощения большого количества пищи в течение короткого периода времени с последующими вызыванием pвоты, очищением кишечника и аноpексией. Как и нервная анорексия, булимия сопpовождается страхом увеличения массы тела, однако при этом контроль за пищевым поведением утерян.