Приложение 3
А К Т о введении ограничения/проверки введенного
ограничения режима потребления Садоводом-должником (Потребителем)
| от | г. | ||||||
| место составления акта | |||||||
| время: | час. | мин. | |||||
| Настоящий акт составлен между: | |||||||
| потребитель (наименование/Ф.И.О.) | Ф.И.О. представителя | должность | |||||
| организация-инициатор ограничения | Ф.И.О. представителя | должность | |||||
| исполнитель (субисполнитель) ограничения (при наличии) | Ф.И.О. представителя | должность | |||||
о том, что на дату и во время составления настоящего акта осуществлена проверка выполнения потребителем действий по самостоятельному введению ограничения режима потребления электроэнергии/соблюдению введенного ограничения режима потребления/обеспечению готовности к введению полного ограничения, предусмотренных Правилами полного и (или) частичного ограничения режима потребления электроэнергии, утвержденными постановлением Правительства РФ от 04.05.2012г. № 442.
Основания введения ограничения: неисполнение и(или) ненадлежащее исполнение обязательств согласно
| реквизиты уведомления потребителя о необходимости введения ограничения | реквизиты договора энергоснабжения |
Наименование потребителя, описание точки/перечня точек поставки, энергоснабжаемого(ых) объекта(ов) (далее – ЭО) и адрес(а), по которому должно быть введено/введено ограничение/должны быть проведены мероприятия по обеспечению готовности к введению полного ограничения:
| Ф.И.О. садовода-должника (полностью) | |||
| Адрес участка | |||
| №участка | |||
| Сумма задолженности на момент ограничения, всего в рублях | |||
| в том числе задолженность по оплате коммунальной услуги по электроснабжению, в рублях | |||
| Сумма задолженности на момент проверки ранее введенного ограничения, всего в рублях | |||
| в том числе задолженность по оплате коммунальной услуги по электроснабжению, в рублях | |||
| Ограничение введено: ☐ да* ☐ нет | |||
| * Раздел подлежит заполнению при наличии фактически введенного ограничения | |||
| Тип введенного ограничения режима потребления | Субъект, которым введено ограничение | ||
| ☐ частичное до уровня ___________________________ кВт, в том числе уровень потребления лиц, чьи ЭО технологически присоединены к ЭО потребителя, ______________________ кВт. при отсутствии опосредованно присоединенных ЭО – ставить прочерк | ☐ потребитель | ||
| ☐ полное | ☐ исполнитель (субисполнитель) | ||
| Сведения о примененном(ых) способе(ах) контроля | ||||||||
| ☐ зафиксированы контрольные показания прибора учета (ПУ) ☐ ПУ без видимых повреждений ☐ пломбы ПУ в сохранности антимагнитный индикатор пломбы без изменений (заполняется при наличии индикатора): ☐ да ☐ нет | ||||||||
| № ПУ | Тип ПУ | Уровень мощности, кВт (при наличии) | Показания ПУ на дату и время введения ограничения/предыдущей проверки (при отсутствии сведений – указать прочерк) | Контрольные показания прибора учета на дату и время данной проверки | ||||
☐ место установки ПУ соответствует адресу ЭО
| ☐ выполнен визуальный осмотр энергопринимающих устройств ЭО | |||
| Признаки потребления электрической энергии | ☐ не установлены. ☐ установлены: | ||
| ☐ потребление осуществляется по установленной схеме энергоснабжения, указанной в приложении 1 договора энергоснабжения | |||
| ☐ потребление осуществляется от автономных источников питания без необходимости потребления из внешней сети | |||
| ☐ потребителем используется иной способ потребления электроэнергии:________________________________________________ | |||
Сведения о результатах примененного(ых) способа(ах) контроля (указать фактически выявленное):
| ☐ уровень мощности превышает допустимый уведомлением о введении ограничения уровень | ||
| ☐ пломба(ы), установленная(ые) в месте отключения, нарушена(ы) | ||
| ☐ работают энергопринимающие устройства: | ☐ освещение ☐ оргтехника | |
| ☐ пожарная сигнализация ☐ другое ______________________________________________________________ | ||
| ☐ иные сведения________________________________________________________________________________________________ |
| Выводы по результатам проверки: | |
| Потребителем выполнено требование о самостоятельном ограничении | ☐ да ☐ нет |
| Потребителем нарушено введенное в отношении ЭО ограничение | ☐ да ☐ нет |
| Потребителем выполнены мероприятия, обеспечивающие готовность к введению в отношении ЭО полного ограничения режима потребления | ☐ да ☐ нет |
Приложения к акту (при наличии):
| Подписи участников проверки: | |
| Потребитель/представитель потребителя | |
| Представитель организации-инициатора ограничения | подпись, Ф.И.О. потребителя, представителя полностью |
| Представитель исполнителя (субисполнителя) ограничения (при наличии) | подпись, Ф.И.О. представителя полностью |
| подпись, Ф.И.О. представителя полностью |
| ☐ Потребитель от подписи отказался | ☐ Потребитель отсутствовал при составлении акта |
| Причины отказа от подписи/отсутствия потребителя (при наличии сведений) | |
| Сведения о незаинтересованных лицах, присутствовавших при составлении акта, в случае если потребитель отсутствовал при составлении акта или отказался от его подписания: | ||||
| Ф.И.О. полностью | серия и номер паспорта | место жительства, телефон | подпись | |
| Ф.И.О. полностью | серия и номер паспорта | место жительства, телефон | подпись |