Выделяют три степени тяжести бронхиальной астмы:
1. Легкая.
2. Среднетяжелая.
3. Тяжелая.
При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы необходимо учитывать:
· анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов и процедур);
· данные физикального обследования;
· данные инструментального обследования;
· результаты лабораторного обследования.
1. Легкая степень: характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы.
2. Среднетяжелая степень: приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла – его повышение во время выдоха и снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют от 60 до 80%.
3. Тяжелая степень: характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Пациенты принимают вынужденное положение. Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен преиоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук. Кашель малопродуктивный, выдох шумныц, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60%.
Критерии тяжести бронхиальной астмы
| Критерии тяжести | Легкая | Среднетяжелая | Тяжелая |
| Частота приступов | Не чаще 1 раза в месяц | 3-4 раза в месяц | Несколько раз в неделю или ежедневно |
| Клиническая характеристика приступов | Эпизодические, быстро исчезающие, легкие | Отчетливые нарушения функции внешнего дыхания | Постоянное наличие симптомов, астматические состояния |
| Ночные приступы | Отсутствуют или редкие | 2-3 раза в неделю | Почти ежедневно |
| Переносимость физической нагрузки и нарушения сна | Не изменены | Умеренно нарушены | Значительны нарушены |
| Показатели пикфлоуметрии | 80% и более | 60-80% | Менее 60% |
| Суточные колебания бронхо- проходимости | Не более 20% | 20-30% | Более 30% |
| Характеристика периодов ремиссии | Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания | Неполная клинико-функциональная ремиссия | Неполная клинико-функциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности) |
| Длительность периодов ремиссии | 3 и более месяцев | Менее 3-х месяцев | 1-2 месяц |
| Физическое развитие | Нормальное | Нормальное | Возможно отставание и дисгармоничность |
| Способ купирования приступов | Спонтанно или однократный прием ингаляционных бронхолитиков | Бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям – кортикостероидами (парентерально) | Бронхоспазмолитиками парентерально, в сочетании с кортикостероидами в условиях стационара |
| Базисная противовоспалительная терапия | Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки | Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки при неэффективности чрез 6-8 недель замена на ингаляционные котикостероиды | Ингаляционные и системные кортикостероиды |
Основные принципы лечения бронхиальной астмы.
1. Определение и исключение воздействия аллергезирующих факторов.
2. Ликвидация или уменьшение клинических проявлений заболевания.
3. Уменьшение частоты и выраженности обострений.
4. Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.
5. Восстановление и поддержание жизненной активности, в том числе переносимости физических нагрузок.
6. Выбор адекватной терапии.
7. Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.
8. Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии.
9. Обучение пациентов умению управлять своим состоянием.
10. Предупреждение инвалидизации.
11. Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.
Основная цель лечения бронхиальной астмы – это контроль астмы.
Контроль астмы достигается с помощью применения двух основных групп лекарственных средств:
1. Препараты для неотложной помощи (быстродействующие бронхорасширяющие средства, которые позволяют быстро прекратить или уменьшить приступ).
2. Препараты для длительного контроля (противовоспалительные средства, которые предотвращают появление симптомов и развитие обострения).
Препараты для неотложной помощи: вентолин (сальбутамол), тербуталин (бриканил), фенотерол – ингаляционные быстродействующие бронхорасширяющие средства β-2-адреномиметики короткого действия (β-2-агонисты), в высоких концентрациях попадают прямо в дыхательные пути, оказывая положительный лечебный эффект и не вызывая побочных действий на другие органы.
Основной их недостаток – это короткая продолжительность действия от 4 до 6 часов.
В последние годы созданы пролонгированные ингаляционные бронхорасширяющие средства: сальметерол, формотерол, савентон – эффект продолжается 12-14 часов, но в отличие от сальбутамола, беротека и алупента, он наступает не так быстро, поэтому в критических ситуациях они не должны применяться! Особое место в ряду лекарственных средств занимают эуфиллин, теофиллин, оказывающие выраженный бронхолитический эффект, расширяющие коронарные и почечные сосуды, снижающие давление в малом круге кровообращения, возбуждающие дыхательный центр, способствующие уменьшению дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Но они должны использоваться с осторожностью (кумулирующее действие). Возможные побочные эффекты при применении эуфиллина: интоксикация, тошнота, рвота, тахикардия, гипотония, аритмия, судороги. Для предупреждения кумулирующего действия необходимо регулярное определение концентрации эуфиллина в крови. Детям от 3 до 14 лет доза эуфиллина составляет 10-15 мг/кг массы, до 3-х лет – 5-10 мг/кг массы (пиковая концентрация в крови при приеме внутрь достигается спустя 2 часа после приема, в свечах – через 2,5 часа). В последнее время появились новые препараты этой группы, пролонгированного действия: эуфилонг, унифил, прием – 1 раз в сутки; теодур, теопэк, дурофиллин, слофиллин – 2 раза в сутки, что позволяет снизить кратность приема теофиллина.
Препараты для длительного контроля астмы: беклометазон (бекотид), триамцинолон ацетонид, флунизалид, будесонид – противовоспалительные средства (ингаляционные кортикостероиды). В настоящее время они наиболее эффективны для длительного и поддерживающего лечения. Особенно эффективен будесонид – препарат нового поколения, который является пролонгированным глюкокортикоидом, обладает высокой местной противовоспалительной и противоаллергической активностью. За счет создания высокой локальной концентрации препарата, селективного воздействия на дыхательные пути и быстрой инактивации в печени, он не вызывает побочных эффектов, характерных для глюкокортикоидов. Препараты профилактического действия – кромогликат натрия (интал), его производные (недокромил натрия) и кетотифен (задитен) оказывают хороший клинический эффект – удлинение ремиссии, урежение приступов или более легкое их течение. Их профилактическое действие связывают со способностью блокировать кальций-транспортные каналы и поступление ионов кальция в клетку, без чего не происходит высвобождение медиаторов аллергии. Препарат назначается детям до 7 лет по 1 вдоху – 3-4 раза в день, старше 7 лет по 2 вдоха 3-4 раза в день в течение 6 месяцев. Интал особенно эффективен при атопической форме бронхиальной астмы.
Ингаляционные лекарственные средства выпускают в виде:
· дозированных аэрозолей в баллончиках;
· дозированных аэрозолей, активируемых дыханием;
· ингаляторов сухого порошка.
Лучше использовать дозированные аэрозоли со спейсером, лицевой маской или распылителем (небулайзером).
В лечении бронхиальной астмы используют ступенчатый подход для определения степени тяжести и проведения лечения.
Количество и частота приема лекарственных средств увеличивается (ступень вверх) по мере увеличения потребности в лечении и уменьшается (ступень вниз), когда достигается контроль астмы. Начинать лечение нужно в соответствии со степенью тяжести (ступенью) астмы.
Главная цель лечения – быстрейшее достижение контроля астмы.
Переход на ступень вверх требуется, если не удается достичь контроля астмы. Обычно улучшение достигается в течение месяца. Перейти на ступень вниз можно, если контроль астмы поддерживается не менее трех месяцев.
На любой ступени для установления контроля астмы может потребоваться короткий курс (7-10 дней) таблетированных кортикостероидов.