Для анапластической карциномы характерен выраженный атипизм, полиморфизм и митотическая активность клеток. Опухолевые клетки могут быть мелкими, крупными, круглой, веретенообразной или неправильной формы.
Иногда в опухолевой ткани обнаруживаются очаги папиллярных и фолликулярных карцином. Это свидетельствует о возможной трансформации их в недифференцированный рак.
Плоскоклеточный рак
Источником опухоли является метаплазированный эпителий и эмбриональные остатки щитовидно-язычного протока. Встречаются две разновидности этой опухоли — ороговевающий и неороговевающий рак.
Возникшая в щитовидной железе карцинома самопроизвольно не исчезает. Обладая инфильтрирующим ростом, она распространяется внутри железы, прорастает в капсулу и экстратиреоидные ткани. Распространение опухоли происходит также по системе лимфы и крови.
Агрессивность рака неодинаково проявляется при различных его гистологических формах. При дифференцированных, папиллярных и фолликулярных карциномах возможно медленное развитие опухоли. Быстрый темп роста и резко выраженные инвазивные свойства характерны для недифференцированного и плоскоклеточного рака. Медуллярный рак по проявлению основных биологических свойств (темп рос-
Приложение 1. Опухоли щитовидной железы
та, инвазия, метастазирование) занимает промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными карциномами.
Метастазами наиболее часто поражаются глубокие яремные, пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, реже - предгортанные, пара-фарингиальные, загрудинные, акцессорные и лимфоузлы бокового треугольника шеи.
Гематогенные метастазы бывают, главным образом, в костях и лёгких, значительно реже - в других органах.
Интенсивность метастазирования нарастает при снижении клеточной дифференцировки карциномы, а также в случаях экстратиреоиднои инфильтрации смежных тканей.
Ранним клиническим признаком рака является обнаружение узла или узелка в одном из компонентов щитовидной железы. В более позднем периоде болезни, когда узел достигает крупных размеров или опухолью поражается вся железа, возникает чувство давления в области шеи. При развитии экстратиреоидного опухолевого роста или метастазов появляются нарушения функции пораженных органов.
Табл. 10.3. Клинические признаки рака щитовидной железы.
| Клинические признаки | Симптомы | Причины |
| Расстройство голосо-образования | Осиплость, афония | - сдавление возратных нервов |
| Нарушение дыхания | Затрудненный вдох, одышка, асфиксия | - сдавление возвратного нерва, - поражение легких мета стазами, - прорастание трахеи |
| Глазные изменения | Энофтальм, птоз, миоз (синдром Горнера) | - сдавление симпатического ствола |
| Нарушение функции глотания | Дисфагия | - сдавление и прорастание пищевода |
| Сосудистые расстройства | Головная боль, головокружение, цианоз губ, отек лица, набухание вен шеи, грудной стенки, верхних конечностей, учащенное и поверхностное дыхание | - компрессия верхней полой вены |
| Психические расстройства | Головная боль, беспокойство, дезориентация, спутанность сознания | - метастазы в головной мозг |
| Диарея | Частый жидкий стул | - медуллярный рак (причина не установлена) |
Приложение 1. Опухоли щитовидной железы
Для выявления рака применяются пальпация щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, ультразвуковое (УЗИ) и цитологическое исследование материала, полученного путём тонкоигольной биопсии.
Пальпацией можно обнаружить узелок, узел или диффузное разрастание железы, а также увеличенные лимфатические узлы шеи, которые могут оказаться регионарными метастазами. Злокачественный характер опухоли устанавливается по следующим клиническим признакам: плотная консистенция, неровная поверхность, ограниченная сме-щаемость.
УЗИ позволяет определить размеры и форму щитовидной железы, ее топографическое отношение к органам и мышцам шеи, а также участки тиреоидной паренхимы с измененной плотностью. Важными соно-графическими признаками рака являются гипоэхогенные участки без четких границ (см. рисунки в цветном атласе). Однако, в 5-12% случаев рак может оказаться в изоэхогенных и даже гиперэхогенных участках. С помощью УЗИ можно выявить обызвествления тиреоидной паренхимы в виде гиперэхогенных участков, которые встречаются чаще при раке и реже при доброкачественных заболеваниях.
Достоверным ультрасонографическим признаком злокачественной опухоли является нарушение целостности капсулы щитовидной железы.
Решающее значение в установлении дооперационного диагноза принадлежит цитологическому исследованию биоптата. При маленьких карциномах материал получают путем пункции узелка под контролем УЗИ.
Для выявления распространенности рака щитовидной железы в организме применяются дополнительные исследования:
рентгенография легких;
• биопсия увеличенного лимфатического узла на шее;
• рентгенография трахеи, пищевода и костей (при нарушении функции органов);
• УЗИ печени, почек, надпочечников при медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке.
Метастазы в лёгких имеют на рентгенограмме вид мелкоочаговых теней, а также округлых образований. Костные метастазы носят остео-литический характер и рентгенологически проявляются участками пониженной плотности костной ткани.
Признаками распространённого рака щитовидной железы являются:
• сужение и смещение трахеи;
образование крупных кальцинатов.
Диагноз также уточняется и во время операции. Интраоперацион-ная диагностика включает:
• прицельную аспирационную биопсию со срочным цитологическим
исследованием;
цитологическое исследование отпечатков с опухоли;
• срочное гистологическое исследование удаленной ткани.
Приложение 1. Опухоли щитовидной железы
Окончательный диагноз и распространение рака определяют гистологическое исследование и сцинтиграфия тела.
Распространение рака щитовидной железы обозначается символами TNM (клинический диагноз) и pTNM (гистологическое подтверждение распространенности рака).