Астматическое состояние
Об астматическом статусе следует говорить в том случае, если некупирующийся приступ удушья продолжается 6 часов и более, резко нарушена дренажная функция бронхов, отмечается резистентность к симпатомиметикам, развиваются гипоксемия (Ра О2 < 60 мм рт.ст.) и гиперкапния (Ра СО2 > 60 мм рт.ст.).
Лечение при обострении
1. β2-агонисты (симпатомиметики) - сальбутамол, фенотерол, тербуталин;
2. холинолитики - ипратропиум бромида, окситропиум бромид.
3. метилксантины короткого действия - эуфиллин;
4. комбинация β2-агониста (фенотерол) и холинолитика (ипратропиум бромида) – беродуал.
5. преднизолон.
Лечение легкого приступа
1. Ингаляции одного из бронхоспазмолитических препаратов:
- бета – 2 - агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол);
- ипратропиума бромид;
- беродуал.
Ингаляции проводят с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора (у детей, особенно раннего возраста, через спейсер) или небулайзер. Вдыхают 1 - 2 дозы препарата. При отсутствии эффекта ингаляцию бронхоспазмолитика необходимо повторять через каждые 20 мин в течение часа. Если нет эффекта, то переоценить степень тяжести и продолжить лечение как среднетяжелого приступа.
2. Если же эффект был достигнут, то далее продолжить лечение бета - 2 – агонистами каждые 4 - 6 ч в течение 1 - 2 дней или назначить метилксантины (короткого или длительного действия) через рот.
3. Если ребенок получал базисную терапию, продолжить прием препаратов.
Лечение среднетяжелого приступа
1. Ингаляции 1 - 2 доз бета – 2 - агониста короткого действия.
Эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или комбинированного препарата – беродуала (бета – 2 - агонист + ипратропиума бромид).
2. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина внутривенно струйно медленно в течение 10 - 15 мин.
3. Если нет эффекта от назначенной терапии, добавляют системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь из расчета 1 - 2 мг/кг по преднизолону. В случае отсутствия эффекта следует переоценить степень тяжести и проводить дальнейшее лечение как тяжелого приступа. После ликвидации острого среднетяжелого приступа продолжить бета - 2-агонисты короткого действия 4 раза в день в течение 1 - 2 дней, затем перевести больного на пролонгированные бронхолитики (бета 2-агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных, продолжить базисную терапию, увеличив дозу препарата в 1,5 - 2 раза на 7 - 10 дней.
Лечение тяжелого приступа
При тяжелом приступе применяется один из приведенных ниже вариантов бронхоспазмолитической терапии. Предпочтение отдается небулайзерной терапии.
1. Используют бета - 2- агонисты короткого действия с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1 - 4 ч. Если состояние больного не улучшается, можно добавить ипратропиум бромид или беродуал. При отсутствии небулайзера и признаков передозировки бета - 2-агонистов назначают 2 - 3 ингаляции дозирующего аэрозоля бета – 2 - агониста через спейсер каждые 20 мин течение часа, затем каждые 1 - 4 ч. Если у больного не создается достаточный пик потока на выдохе, подкожно вводят адреналин 0,01 мл/кг (максимальная доза 0,3 мл).
2. Системные глюкокортикоиды парентерально или внутрь вводят одновременно с бронхоспазмолитиками в дозе 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода. Повторное введение глюкокортикостероидов проводят при недостаточном эффекте каждые 6 ч.
3. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.
4. Эуфиллин внутривенно может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов. Эуфиллин 2,4% раствор вводят внутривенно струйно медленно в течение 20 - 30 мин в дозе 4 - 5 мг/кг, затем при необходимости внутривенно капельно 0,5 – 1 мг/кг/ч под контролем концентрации теофиллина в крови. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходим перевод ребенка в отделение интенсивной терапии или реанимации. После достижения эффекта продолжить бета - 2 –агонисты короткого действия 3 - 5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевести больного на пролонгированные бронхолитики (бета - 2-агонисты, метилксантины). Системные кортикостероиды продолжить парентерально или через рот 3 - 5 дней в дозе 1 - 2 мг/кг/сутки до купирования бронхиальной обструкции. Если ребенок получает базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные стероиды) – продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5 - 2 раза на 7 - 10 дней.
При астматическом статусе преднизолон до 9 мг/кг.
Базисная терапия
Легкая интермиттирующая астма: базисная терапия не требуется.
Легкая персистирующая астма: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).
Среднетяжелая астма: при неэффективности кромонов – ингаляционные глюкокортикоиды – беклометазон, будесонид, флутиказон (фликсотид) и др.
Комбинированные препараты: β2-агонист длительного действия и ингаляционный глюкокортикоид – серетид (сальметерол и флутиказон), симбикорт (формотерол и будесонид).
Редко – теофиллины замедленного высвобождения (теотард, теодур и др.).
В комплексной терапии могут применяться антилейкотриеновые препараты (монтелукаст).
Тяжелая астма: Комбинированные препараты: β2-агонист длительного действия и ингаляционный глюкокортикоид – серетид (сальметерол и флутиказон), симбикорт (формотерол и будесонид). Редко – системные глюкокортикоиды коротким курсом.