МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
По дисциплине «Оториноларингология»
для специальности 060101 – Лечебное дело (очная форма обучения)
К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 3
ТЕМА: « Клиническая анатомия наружного и среднего уха »
Утверждены на кафедральном заседании протокол № 1 от «29» августа 2014 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор /Вахрушев С.Г./
Составители:
к.м.н., ассистент /Хорольская М.А./
к.м.н., доцент /Терскова Н.В./
ассистент /Смбатян А.С./
Красноярск
Занятие № 3
Тема: « Клиническая анатомия наружного и среднего уха ».
2. Форма организации занятия: клиническое практическое занятие.
3. Значение темы
Проблемы патологии ЛОР-органов возникают не только перед врачом-оториноларингологом, но и врачом неоториноларингологом (терапевтом, инфекционистом, невропатологом и др.). Состояние органа слуха для человека имеет большое социальное значение, знание его анатомо-физиологических особенностей, методов обследования необходимы для выявления отклонений от нормы.
4. Цели обучения:
- общая (обучающийся должен обладать): ОК-1, ОК-2, ПК-1, ПК-5, ПК-12, ПК-15, ПК-28, ПК-32
- учебная:
знать анатомо-топогpафические взаимоотношения уха с соседними органами, в т.ч. с суставом нижней челюсти, околоушной слюнной железы и др., аудиометрию, рентгенологическое исследование уха; клиническую анатомию и физиологию наружного и среднего уха, эндоскопическую картину этих органов у здорового человека
уметь пpоводить наpужный осмотp, пальпацию уха, отоскопию, исследовать слух pечью и камеpтонами, оценивать данные pентгеногpамм и описывать результаты эндоскопического исследования;
владеть техникой отоскопии
5. План изучения темы:
Контроль исходного уровня знаний
1. Верхняя стенка наружного слухового прохода граничит с:
1) передней черепной ямкой
2) средней черепной ямкой
3) задней черепной ямкой
4) сосцевидным отростком
2. Наружный слуховой проход состоит только:
1) из перепончато-хрящевого отдела
2) из костного и фиброзного
3) из фиброзно-соединительной ткани
4) из перепончато-хрящевого и костного
3. Это образование на барабанной перепонке не является анатомическим:
1) рукоятка молоточка
2) световой рефлекс
3) передняя и задняя складки
4) короткий отросток молоточка
4. В этом слое барабанной перепонки укреплена рукоятка молоточка:
1) наружном (эпидермис)
2) внутреннем (плоский эпителий
3) среднем (соединительнотканный)
4) среднем и внутреннем
5. Отделы среднего уха располагаются спереди назад в данной последовательности:
1) слуховая труба, сосцевидный отросток, барабанная полость
2) барабанная полость, слуховая труба, сосцевидный отросток
3) слуховая труба, барабанная полость, сосцевидный отросток
4) барабанная полость, сосцевидный отросток, слуховая труба
6. В среднем ухе проходит черепно–мозговой нерв:
1) тройничный
2) отводящий
3) лицевой
4) преддверноулитковый
7. Круглое окно прикрыто:
1) подножной пластинкой стремени
2) лицевым нервом
3) молоточком
4) вторичной барабанной перепонкой
8. Cлуховые косточки в основном расположены:
1) в эпитимпануме
2) в мезотимпануме
3) в гипотимпануме
4) во всех отделах барабанной полости
9. С этой стенкой барабанной полости граничит луковица яремной вены:
1) верхней
2) передней
3) нижней
4) задней
10. Под медиальной стенкой входа в пещеру расположен:
1) латеральный полукружный канал
2) лицевой нерв
3) сагиттальный полукружный канал
4) фронтальный полукружный канал
5.2. Основные понятия и положения темы.
АНАТОМИЯ НАРУЖНОГО УХА.
Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.
Ушная раковина представляет собой изогнутую пластинку эластического хряща, покрытую с обеих сторон надхрящницей и кожей, только нижняя часть ее содержит жировую клетчатку и лишена хрящевой основы.
Кожа ушной раковины на заднемедиальной стороне, обращенной к голове, рыхло соединена с надхрящницей и более плотно сращена на переднелатеральной, вогнутой стороне.
В окружности наружного слухового отверстия кожа покрыта волосами (особенно заметными у пожилых людей) и снабжена большими сальными железами. Мышечный аппарат ушной раковины носит у человека рудиментарный характер, но хорошо развит у многих животных.
Воронкообразно углубляясь, ушная раковина продолжается в виде трубки в медиальном направлении, образуя перепончато-хрящевой отдел наружного слухового прохода. Медиальная его часть является костной.
Длина наружного слухового прохода у взрослых около 2,5 см, просвет его, круглой или эллиптической формы, имеет диаметр около 0,7 см.
Основой перепончато-хрящевого отдела служит продолжение хряща раковины, причем в слуховом проходе хрящ имеет вид желоба, занимающего переднюю и нижнюю стенки; перепончатая часть состоит из плотной соединительной ткани, богатой эластическими волокнами.
Кожа, выстилающая перепончато-хрящевой отдел слухового прохода, имеет хорошо выраженный подкожный слой, особенно у отверстия наружного слухового прохода, содержит волосы, сальные и серные железы. Последние по строению напоминают потовые железы и выделяют секрет коричневого цвета, богатый пигментом, — ушную серу.
Костный отдел слухового прохода, длиной около 1,5 см, образован барабанной частью височной кости. Кожа костного отдела чрезвычайно тонка, лишена волос и желез и прилежит к тонкой надкостнице.
Перепончато-хрящевой и костный отделы соединены при помощи плотной ткани и образуют в этом месте перешеек — наиболее узкую часть слухового прохода. Слуховой проход несколько изогнут во фронтальной и горизонтальной плоскостях, но благодаря подвижности перепончатой части ось слухового прохода может быть выпрямлена при помощи оттягивания ушной раковины кверху и кнаружи.
Передняя стенка слухового прохода граничит с суставом нижней челюсти, причем движения челюсти передаются на перепончато-хрящевую часть прохода. Этими топографическими отношениями объясняется болезненность при жевании, наблюдаемая при воспалительных процессах в наружной части слухового прохода, а также переломы нижней стенки слухового прохода при травмах нижней челюсти (например, при ударе по подбородку). Верхняя стенка слухового прохода граничит со средней черепной ямкой, поэтому переломы основания черепа в этой области могут сопровождаться ликвореей и кровотечением из слухового прохода.
Под нижней стенкой расположена околоушная слюнная железа. При нагноении ее может происходить прорыв гноя в наружный слуховой проход, чему благоприятствуют санториниевы вырезки в хряще нижней стенки слухового прохода.
Задняя стенка слухового прохода граничит с сосцевидным отростком, в толще которого проходит лицевой нерв.
Западение медиальной части верхне-задней стенки слухового прохода прохода служит ценным симптомом при распознавании мастоидитов, а также хронических воспалительных процессов в аттике (например, остеита латеральной стенки аттика).
Иннервация наружного уха. Двигательную иннервацию наружное ухо получает от веточки лицевого нерва, чувствительную — от большого ушного нерва из шейного сплетения, от ушно-височного нерва с его веточками для наружного слухового прохода и к коже ушной раковины и, наконец, от ушной ветви блуждающего нерва.
АНАТОМИЯ СРЕДНЕГО УХА.
Система среднего уха состоит из барабанной полости (cavum tympani), евстахиевой трубы (tuba auditiva), пещеры (antrum tympanicum) и связанных с последней воздухоносных клеток сосцевидного отростка.
Барабанная перепонка (myrinx, membrana tympani), составляя дно наружного слухового прохода, отделяет последний от средней части барабанной полости. Она прикреплена при помощи плотной фиброзной и хрящевой ткани к кости в барабанной борозде височной кости. Сверху спереди в костном кольце имеется вырезка, носящая название incisura Rivini. Та часть барабанной перепонки, которая закрывает вырезку, называется шрапнеллевой перепонкой, или расслабленной (мягкой) частью, в то время как остальная часть (натянутая) прикреплена к annulus tympanicus. Барабанная перепонка состоит из 3 слоев наружного — кожистого, внутреннего — слизистой оболочки и среднего — соединительнотканного. В последнем различают наружные, расположенные радиально, и внутренние — циркулярные эластические волокна Средний слой отсутствует в шрапнеллевой перепонке, чем и объясняется ее мягкость.
Толщина барабанной перепонки составляет 0,1 мм, ее вертикальный диаметр равен 9-10 мм, горизонтальный на 1 мм меньше. Барабанная перепонка расположена косо и составляет с верхней стенкой слухового прохода угол примерно 140°, однако эти отношения подвержены большим индивидуальным колебаниям.
Кровоснабжение перепонки осуществляется как со стороны наружного слухового прохода (a. auricularis prof.), так и со стороны барабанной полости (a. tympanica), а иннервация — ушной ветвью блуждающего нерва, барабанной ветвью языкоглоточного нерва и ушно-височного нерва. Барабанная полость представляет собой неправильной формы щелевидное пространство в височной кости, несколько напоминающее удлиненный куб. Высота этой полости примерно 15 мм, ширина ее верхней части 6 мм, нижней — 4 мм; наиболее узкое место равно 2 мм, объем составляет примерно 0,75 мл. Барабанная полость помещается между барабанной перепонкой и лабиринтной стенкой и делится на 3 этажа: верхний этаж — аттик (epitympanum) — находится выше верхнего полюса барабанной перепонки, средний — mesotympanum — соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки и нижний — hypotympanum — представляет собой небольшое углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.
В аттике помещается головка молоточка и тело наковальни. Сверху он отделен от средней, черепной ямки тонкой костной пластинкой — tegmen tympani. В латеральном отделе последней проходит sutura petrosquamosa.
Боковая (латеральная) стенка аттика образована медиальным отделом верхней стенки костного слухового прохода.
Между шрапнеллевой перепонкой и шейкой молоточка помещается карман Пруссака, который сверху ограничен латеральной связкой молоточка. Hypotympanum отделен от луковицы яремной вены тонкой костной пластинкой, в которой иногда наблюдаются дегисценции. Передняя стенка барабанной полости продолжается воронкообразно в устье евстахиевой трубы; медиально от нее (трубы) проходит внутренняя сонная артерия, отделенная от евстахиевой трубы тонкой костной стенкой.
В задней стенке открывается ход в пещеру — aditus ad antrum. Под этим ходом помещается пирамидальное возвышение со стременной мышцей (m. stapedius), причем тонкое сухожилие мышцы проходит через маленькое отверстие в этом возвышении и прикрепляется к заднему краю головки стремени. В толще нижних отделов задней стенки проходит канал лицевого нерва.
Латеральную стенку барабанной полости составляют барабанная перепонка, латеральная стенка аттика и hypotympanum. Медиальная стенка барабанной полости образована в основном латеральной стенкой лабиринта, в средней части которой имеется выпячивание — мыс (promontorium), соответствующий выступу первого завитка улитки.
В лабиринтной стенке имеется два окна — овальное и круглое. Овальное окно своим длинным диаметром (3 мм) расположено спереди сверху — назад и книзу. Края его покрыты тонким слоем хряща. Овальное окно закрыто подножной пластинкой стремени, которая прикреплена к краям окна при помощи кольцевой связки (lig. annulare). Эта связка утолщена и плотна в нижне-задней и относительно широка и тонка в передне-верхней части. Книзу от овального окна находится круглое окно, затянутое вторичной барабанной перепонкой.
Несколько выше мыса и отверстия евстахиевой трубы заканчивается полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку; его окончание имеет вид костного зубца (ргос. cochleariformis), служащего для перегиба сухожилия этой мышцы.
Непосредственно над овальным окном возвышается круглой формы гребешок — костный канал лицевого нерва, который в области aditus ad antrum делает второй поворот и опускается книзу.
В нижнем отделе барабанной полости от канала лицевого нерва отходит узкий канал с находящимся в нем секреторно-вкусовым нервом — барабанной струной. Последняя тянется через всю барабанную полость вблизи от барабанной перепонки и, пройдя между молоточком и наковальней, покидает барабанную полость через fissura petrotympanica (Glaseri).
Над каналом лицевого нерва и параллельно ему расположен выступ латерального полукружного канала, который образует границу между аттиком и пещерой.
Содержимое барабанной полости. Слуховые косточки — молоточек, наковальня и стремя — связаны между собой сочленениями и образуют подвижную цепь. Рукоятка молоточка впаяна в барабанную перепонку, подножная пластинка стремени вставлена в овальное окно. Молоточек имеет головку, шейку, короткий отросток и рукоятку; длина молоточка 9 мм, вес около 30 мг. Головка молоточка соединяется с наковальней посредством сустава с мениском. Обе косточки подвешены при помощи эластических связок к стенкам барабанной полости и могут свободно смещаться в ответ на колебания барабанной перепонки.
Наковальня имеет тело, короткий отросток, помещающийся в aditus ad antnim, и длинный отросток, при помощи которого она связана с головкой стремени; вес ее равен 27 мг. При оперативном удалении наковальни место перерыва получается в этом суставе, причем стремя не повреждается.
Стремя — самая маленькая из слуховых косточек. В нем различают головку, шейку, две ножки и основную пластинку; вес этой косточки равен 2,5 мг, высота ее 4 мм, площадь основной (подножной) пластинки около 3-3,5 мм2.
Косточки образуют рычажную систему, причем экскурсия подножной пластинки составляет примерно 1/2-2/3 того расстояния, которое проходит при колебании центр барабанной перепонки, в результате чего получается выигрыш в силе примерно в 1,5-2 раза.
Мышца, натягивающая барабанную перепонку, имеет длину около 2 см, берет свое начало от хрящевой части евстахиевой трубы, проходит выше мыса и заканчивается сухожилием, которое, перекидываясь через proc. cochleariformis, поворачивается под прямым углом и прикрепляется к рукоятке молоточка поблизости от его шейки. Иннервацию мышца получает от нижнечелюстной ветви тройничного нерва (через ушной ганглий).
Стременная мышца — наиболее миниатюрная мышца тела — располагается в пирамидальном выступе, через верхушку которого выступает ее сухожилие. Местом прикрепления мышцы служит шейка стремени. Стременная мышца иннервируется веточкой лицевого нерва — n. stapedius. При сокращении ее подножная пластинка перемещается в направлении барабанной полости.
Чувствительная иннервация барабанной полости обеспечивается барабанным сплетением, содержащим волокна от тройничного и языкоглоточного нерва. В состав сплетения входят также вегетативные волокна (симпатические и парасимпатические) от pl. caroticus и n. petrosus superficialis minor.
Евстахиева труба, соединяющая барабанную полость с носоглоткой, состоит из более короткой костной и более длинной перепончато-хрящевой частей. Она идет сверху, сзади вниз, кпереди и медиально; длина ее около 3,5 см; наиболее узкий диаметр (около 2 мм) соответствует перешейку — месту перехода костной части в перепончато-хрящевую.
Слизистая оболочка евстахиевой трубы покрыта многорядным цилиндрическим эпителием, который становится менее высоким у барабанного устья; в ней содержится много слизистых желез. Барабанное отверстие трубы (ostium tympanicum) занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости, устье на боковой стенке носоглотки (ostium pharyngeum) расположено на уровне заднего конца нижней раковины.
Хрящ трубы имеет вид желоба, который в наружной части затянут соединительнотканной мембраной. Благодаря прилеганию этой подвижной мембраны к противоположной, хрящевой, стенке просвет перепончато-хрящевой части обычно замкнут. Во время акта глотания евстахиева труба открывается благодаря сокращению двух мышц — натягивающей и поднимающей мягкое небо.
Носоглоточное отверстие имеет возвышенный задне-верхний край — torus tubaris, образованный хрящом; слизистая оболочка вокруг него содержит много аденоидной ткани (tonsilla tubaria).
Костная часть трубы медиально отделена тонкой пластинкой от канала внутренней сонной артерии.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- наружный осмотр и пальпация уха,
- отоскопия, туалет уха;
- исследование слуха речью и камертонами,
- определение проходимости слуховой трубы.
- приготовление ушных ватодержателей;
- взятие мазка из уха
5.4. Итоговый контроль знаний:
Задача №1.
Мужчину 24 лет беспокоит боль в правом ухе, усиливающаяся при жевании, температура 37,8°С, заболел 3 дня назад. Диагноз: фурункул наружного слухового прохода.
1. Как называется метод осмотра уха?
2. В каком отделе и на какой стенке наружного слухового прохода, скорее всего, располагается патологический процесс?
3. Почему боль усиливается при жевании?
4. Лечение?
5. Назовите стенки наружного слухового прохода
Задача №2.
Мать заметила кровь на ватничке во время туалета слухового прохода у сына 3 лет. Жалоб на боль в ухе ребенок не предъявлял. При отоскопии врач обнаружил в правовом слуховом проходе грануляцию 0,2×0,2 см, кожа слухового прохода обычного цвета, барабанная перепонка перламутрового цвета, слух хороший на оба уха. Из анамнеза известно, что педиатром уже 5 раз давались рекомендации по лечению паротита.
1. Какой стенкой наружный слуховой проход граничит с околоушной слюнной железой?
2. Какие анатомические особенности строения стенки слухового прохода способствовали распространению патологического процесса из околоушной слюнной железы на кожу слухового прохода?
3. План обследования больного?
4. Назовите отделы наружного слухового прохода.
Задача №3
У ребенка грудного возраста при наличии высокой температуры тела, рвоты, беспокойного поведения, педиатр заподозрил острое воспаление среднего уха, так как во время надавливания на козелок ребенок заплакал.
1. Предположительный диагноз?
2. Составьте план дообследования больного для уточнения диагноза.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
4. Почему у ребенка грудного возраста при воспалении среднего уха может появиться или усилиться боль при надавливании на козелок?
5. Назовите особенности осмотра уха в детском возрасте.
Задача №4
К ЛОР-врачу обратилась мать с грудным ребенком с жалобами на его беспокойство, высокую температуру тела, рвоту. При осмотре: вынужденное положение головы — запрокинута назад, ригидность мышц шеи; отоскопия — барабанная перепонка гиперемирована, резко выбухает. Врач поставил диагноз: «Острый гнойный средний отит» и заподозрил менингит. После проведенного парацентеза барабанной перепонки, явления менингизма исчезли.
1. Предположительный диагноз?
2. Какое обследование необходимо?
3. Какие анатомические особенности строения барабанной полости новорожденного явились причиной развития картины менингизма?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Назовите слуховые косточки
Задача №5.
Во время полета в самолете у некоторых пассажиров появляется заложенность ушей. Для предупреждения данного состояния рекомендуется глотать слюну или зевать.
1. Какова причина заложенности ушей?
2. Назовите отделы слуховой трубы
3. Почему заложенность ушей проходит при проглатывании слюны и зевании?
4. На какой стенке барабанной полости открывается тимпанальное устье слуховой трубы?
5. Где находится глоточное отверстие слуховой трубы?