Исследование системы дыхания
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.
Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +\- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.
Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:
| Топографические | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | VII межреберье | — |
| среднеключичная | VIII ребро | — |
| передняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| средняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| задняя подмышечная | X ребро | X ребро |
| лопаточная | XI ребро | XI ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см:
| Топографические линии | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
| Правого | левого | |||||
| на вдохе | на выдохе | в сумме | на вдохе | на выдохе | в сумме | |
| среднеключичная | 1–2 | 1–2 | 2–4 | — | — | — |
| средняя подмышечная | 2–3 | 2–3 | 4–6 | 2–3 | 2–3 | 4–6 |
| лопаточная | 1–2 | 1–2 | 2–4 | 1–2 | 1–2 | 2–4 |
Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.
Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига увеличены
Высота стояния верхушек легких:
| Справа | Слева | |
| Спереди | 4 см выше уровня ключицы | 4,5 см выше уровня ключицы |
| Сзади | На уровне VI ост. отр. шейного позвонка | 1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка |
Аускультация: Дыхание жесткое, ослаблено над всей поверхностью легких, выдох удлинен. Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
Система кровообращения
Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок, пульсация в эпигастрии не видны.
Пальпация – верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, кошачьего мурлыканья нет. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от среднеключичной линии в VI межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется, ширина сосудистого пучка 6,5 см (второе межреберье 2 см от правого края, 1 см от левого края грудины).
Аускультация: тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации.
АД 170/100 (на обеих руках). При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс на лучевой артерии правильный, мягкий, полный, альтерирующий; частота 96 ударов в минуту; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.
Вены шеи набухшие. Варикозное расширение вен голени.
Система пищеварения
На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, с небольшими примесями крови (геморрой). Отхождение газов свободное, умеренное.
Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота – сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная и неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3–4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см. Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье–Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Перкуссия селезенки: по лопаточно-пупочной линии длинник селезенки составляет 10 см; селезенка не пальпируется.
Система мочевыделения
На момент курации жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система.
Жажда, аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
Нервная система
На момент курации жалоб нет. Больная ориентирована в пространстве, времен и собственной личности. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.
Сон нарушен из-за частых приступов кашля. Нарушения чувствительности нет.
Лист консультантов.
Общий анализ крови. 25.03.04
Гемоглобин 125 г\л 130 – 175 г\л
эритроциты 4,0 * 10 12\л 3,9* 10 12 – 4,6* 1012\ л
ЦП 0,93 0,8 – 1,05
лейкоциты 5,3* 109\л 4,0*109 – 9,0*109\л
нейтрофилы 43%
лимфоциты 32% 19 – 37 %
моноциты 5% 3 – 11%
эозинофилы 20% 0,5 – 5%
тромбоциты 250*109\л 180 – 320 *109\л
СОЭ 5 мм\ч 2 -15 мм\ч
Биохимический анализ крови. 25.03.04
общий белок 6,6 г\дл 6,5 – 8,5 г\дл
альбумин 3,8 г\дл 4 – 5 г\дл
глюкоза 100 мг\дл 60 – 100 мг\дл
креатинин 0,8 мг\дл 0,5 – 1,6 мг\дл
мочевая кислота 4,3 мг\дл 2 - 6,4 мг\дл
холестерин 175 мг\дл 120 – 250 мг\дл
триглицериды 47 мг\дл 50 - 250 мг\дл
ЛПОНП-Хс 9,4 мг\дл 10 - 13 мг\дл
АЛТ 12 ед\л 5 - 30 ед\л
АСТ 11 ед\л 8 - 40 ед\л
ЩФ 61 ед\л
натрий 144 ммоль\л 130,5 – 156,6 ммоль\л
HbsAg, РПР положит 4+, РПГА с трепонемным антигеном слабо пол., ИФА - отриц.
Иммуноглобулины.
А – 250мг\%, М – 234мг\%, С – 1050 мг\% А – 103 – 104 мг\%
М – 55 -141 мг\%
Коагулограмма в пределах нормы. G – 664 – 1400 мг\%
Общий анализ мочи. 25.03.04
уд. вес 1011 мл (N – 800-1500мл) эритроциты нет (N)
глюкоза нет (N) эпител. кл. плоский немного
ацетон отриц. (N) бактерии немного (N)
белок отриц. (N) слизь умеренно (N)
желчные пигменты отриц. (N)
лейкоциты един. в поле зрения (N)
Анализ кала. 26.03.04
В пределах нормы: на скрытую кровь – отриц., реакция на стеркобилин – отриц., яйца глист, простейшие – не найдены.
Анализ мокроты. 25.03.04
Консистенция п\вязкая Лейкоциты 10-20 в скоплении
Характер слизистый Эритроциты нет (N)
Запах обычный Макрофаги един. (N)
цвет серый Эпителий: циллинд. немного (N)
спирали Куршмана нет (N) плоск. знач. кол-во
Кристаллы Шарко-Лейдана нет (N) Эозинофилы в скоплении до
эластич. волокна, атипичн. кл. нет (N) негусто
Б.К. нет (N)
Посев мокроты: Streptococcus pneumonia 107, Streptococcus gr. Viridans 107
ЭКГ. 26.03.04
Синусовый ритм с ЧСС – 75 в 1 мин. Нормальная ЭОС.
ФВД от 29.03.04
Смешанная форма вентиляционной недостаточности с выраженной обструкцией на уровне всех бронхов.
ЖЕЛ 43%
ОФВ1 27%
ПСВ 16%
МОС 75%-13%
МОС 50%-13%
МОС 25%-18%
ЭХО-КГ26.03.04
Аорта плотная, склерозированная, расширена до 4.0 см (в восходящем отделе до 3.6 см).
ЛП 4.2 см,
ЛЖ 4.7 см,
МЖП 1.3-1.4 см,
ЗС 1.15см,
ГОК 2.5,
ПП- 4.4 см.
ФВ 70 %,
СДЛА 50 мм рт ст.
УО 56 мл.
Заключение: По сравнению с данными июня 2003г. - нарасла легочная гипертензия. Появились признаки дефицита венозного возврата.
УЗИ брюшной полости от 27.03.04
Выраженный метеоризм. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Левая доля печени 58+81 мм, правая 106+160 мм, ровные контуры, паренхима повышенной эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Воротная вена 10.4 см. Желчный пузырь 97 х 40 мм, стенки уплотнены, утолщены, желчь неоднородная с мелкими плотными включениями. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные, паренхима с явлением стеатоза. Селезенка не увеличена. Обе почки расположены ниже обычного, размеры 115 х 54 мм, контуры волнистые, паренхима неравномерная 14020 мм. Брюшная аорта не расширена, печеночные вены 11 мм.
Консультации ЛОР от 25.03.04
Аллергический ринит. Правосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость. Хронический субатрофический фарингит. Рекомендовано альдецин 1 вдох х 2 р/д.