№1. Основные принципы газообмена.
Ответ:
Дыхательная поверхность легких составляет 90 м2 (при общем количестве альвеол 725 млн.), т. е. в 50 раз больше всей поверхности тела. Газообмен осуществляется с помощью диффузии: СО2 выделяется из крови в альвеолы, О2 поступает из альвеол в венозную кровь, пришедшую в легочные капилляры из всех органов и тканей организма. Процесс диффузии газов через альвеолярную мембрану зависит от следующих факторов: - градиента парциального давления газов по обе стороны мембраны; - толщины альвеолярно-капиллярной мембраны; - общей поверхности диффузии в легком. При прохождении каждого эритроцита через легочные капилляры время, в течение которого возможна диффузия (время контакта) относительно невелико (около 0,3 с). Однако этого времени вполне достаточно для того, чтобы напряжения дыхательных газов в крови и их парциальное давление в альвеолах практически сравнялись.
№2. Значение гемоглобина в переносе кислорода и углекислого газа.
Ответ:
Большая часть О2 переносится кровью в виде химического соединения с гемоглобином. 1 моль гемоглобина может связать до 4 молей кислорода, а 1 г гемоглобина – 1,39 мл кислорода. Гемоглобин, связанный с СО2, называется карбогемоглобином. Гемоглобин, связанный с О2, называется оксигемоглобином. Гемоглобин, связанный с угарным газом, называется карбоксигемоглобином.
№3. Состав вдыхаемого и выдыхаемого воздуха.
Ответ:
Атмосферный воздух: Кислород - 20,94%; Углекислый газ - 0,03%; Азот - 79,03%.
Выделяемый воздух: Кислород - 16,3%; Углекислый газ - 4%; Азот - 79,7%.
Альвеолярный воздух: Кислород - 14,2-14,6%; Углекислый газ - 5,2-5,7%; Азот - 79,7-80%.
№4. Приборы для определения легочных объемов.
Ответ: Спирометры, Спирографы.
№5. Критерии оценки процесса дыхания.
Ответ:
1. Определение экскурсии грудной клетки при дыхании.
2. Подсчет частоты дыхательных движений в 1 мин.
3. Определение частоты, ритма и глубины дыхания.
4. Вычисление дыхательных объемов.
№6. Плевра – строение, листки, плевральная полость, синусы. Пневмоторакс, его виды. Ателектаз легкого. Принципы оказания неотложной помощи в практике фельдшера.
Ответ:
Плевра (pleura) представляет собой тонкую блестящую пластинку и состоит из соединительнотканной основы, выстланной со свободной поверхности плоскими клетками мезотелия. В плевре различают 2 листка: внутренностный висцеральная (легочная) плевра, пристеночный париетальная (пристеночная) плевра. Висцеральная (легочная) плевра плотно сращена с веществом легкого (исключение составляет область ворот легкого, не покрытых плеврой). Париетальная плевра покрывает изнутри стенки грудной клетки и средостение. В зависимости от месторасположения в париетальной плевре различают 3 части: - реберную плевру (покрывает ребра и межреберные мышцы, выстланные внутригрудной фасцией), - диафрагмальную плевру (покрывает диафрагму, за исключением сухожильного центра), - медиастинальную (средостенную) плевру (ограничивает с боков средостение и сращена с околосердечной сумкой). Часть париетальной плевры, находящаяся над верхушкой легкого, носит название купола плевры. Париетальная плевра по корню легкого переходит в легочную плевру, при этом ниже корня легкого образует складку (легочная связка). Травма грудной клетки с повреждением пристеночной плевры может способствовать поступлению воздуха в плевральную полость пневмоторакс. Открытый пневмоторакс - плевральная полость сообщается с внешней средой, в ней создаётся давление, равное атмосферному. При этом лёгкое спадается, поскольку важнейшим условием для расправления лёгкого является отрицательное давление в плевральной полости. Клапанный пневмоторакс - образование клапанной структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и препятствующее его выходу обратно. Пристеночный пневмоторакс - в плевральной полости содержится небольшое количество газа/воздуха, лёгкое неполностью расправлено; как правило, это закрытый пневмоторакс. Полный пневмоторакс - лёгкое полностью спавшееся. Осумкованный пневмоторакс - возникает при наличии спаек между висцеральной и париетальной плеврой, ограничивающих область пневмоторакса; менее опасен, может протекать бессимптомно. Двусторонний полный пневмоторакс - при неоказании помощи приводит к быстрому летальному исходу из-за критического нарушения дыхательной функции. В местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуются щелевидные пространства – плевральные синусы, в которые смещаются края легких во время глубокого вдоха. Наибольший из них - ребернодиафрагмальный синус, правый и левый, образован реберной и диафрагмальной плеврами у нижнего края легкого. Слева, в области сердечной вырезки на переднем крае левого легкого, имеется сравнительно большой реберно-медиастинальный синус. Воспаление плевры называется плевритом. Ателектаз легкого - состояние, при котором в результате сужения или закупорки бронхов и последующего рассасывания воздуха ниже места закупорки происходит спадение легочной ткани, чаще доли или сегмента легкого, и уплотнение ее. Симптоматическая помощь заключается в устранении признаков ОДН: дача кислорода, введение сердечных гликозидов, эуфиллина, по показаниям кортикостероидов.
№7. 7. Легкие – внешнее строение, внутреннее строение: доли, сегменты, дольки, ацинус. Функции. Факторы, препятствующие старению легких. Особенности строения легких в разные возрастные периоды жизни человека.
Ответ:
В легком различают 2 части: - нижнюю расширенную часть – основание, - верхнюю суженную часть - верхушку. Основание легкого обращено к диафрагме, а верхушка выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы. На легком различают 3 поверхности: - реберную, - диафрагмальную, -медиальную. На медиастинальной поверхности левого легкого имеется сердечное вдавление, а на его переднем крае - сердечная вырезка. Различают 2 края: - передний, - нижний. На медиальной поверхности легкого имеется углубление – ворота легкого. Через ворота легкого проходят: - главный бронх, - легочная артерия, - две легочные вены, - нервы, - лимфатические сосуды, - бронхиальные артерии (ветви) - вены. Все эти образования у ворот легкого объединены соединительной тканью в общий пучок, называемый корнем легкого. Легкое состоит: - из долей (правое – 3 доли, левое – 2 доли), - доли подразделяются на бронхолегочные сегменты, - сегменты состоят из долек (небол. частей легоч. сегментов), - долька - из ацинусов. Ацинусы (гроздь) являются функционально-анатомическими единицами легкого, которые осуществляют основную функцию легких - газообмен. Состоят из альвеол. Альвеолы легкого представляют собой выпячивания в форме полушария диаметром до 0, 25 мм. Легкие - выполняют 2 основные функции - дыхательную (обмен газов между организмом и внешней средой) и недыхательную: 1. удаление углекислого газа в виде паров; 2. регуляция обмена воды в организме (с поверхности легких постоянно происходят испарение жидкости и отдача тепла); 3. депонирование крови; 4. участие в метаболизме жиров (липиды являются составной частью сурфактанта, препятствующего смыканию альвеол); 5. защита организма от вредных микроорганизмов путем выделения слизи; 6. синтез факторов свертывания крови и компонентов плазминогенной системы; 7. образование биологически активных веществ и гормонов; 8. инактивация различных веществ. Альвеолы - увеличивают площадь дыхательной поверхности, осуществляют газообмен между кровью и легкими. Остеохондроз грудной клетки ограничивает ее экскурсию. Масса легких не уменьшается, но уменьшение числа эластических волокон снижает растяжимость и упругость легочной ткани. Скопление слизи в бронхах и ухудшение ее выведения увеличивает сопротивление дыхательных путей потоку воздуха. Альвеолы расширяются, часть перегородок между ними исчезает. Перечисленные изменения уменьшают вентиляцию альвеол и жизненную емкость легких. Функциональная остаточная емкость легких и объем мертвого пространства увеличиваются. Снижается число легочных капилляров. Это проявляется учащением дыхания в покое, снижением максимального минутного объема дыхания при физических нагрузках и, соответственно, величины переносимых нагрузок. Сурфактант - поверхностноактивное вещество. Легочный сурфактант секретируемый пневмоцитами II типа, представляет собой сложную смесь различных со единений (включая фосфолипиды, белки и полисахариды). Сурфактант препятствует спадению альвеол благодаря поддержанию поверхностного натяжения альвеолы. При отсутствии сурфактанта может развиться ателектаз. Легкие. С возрастом масса легких изменяется: у новорожденного — 50 а, у годовалого ребенка — 150 г, у 12-летнего — 560 г, а у взрослого — 1 кг. Относительная масса легких уменьшается во все возрастные периоды. Объем легких значительно увеличивается в первый год жизни. У 2-3-недельного ребенка легкие занимают 2/3 объёма грудной клетки. Рост легких осуществляется за счет ветвления мелких бронхов, образования альвеол и увеличения их объема: у новорожденных размер альвеол в 2 раза меньше, чем у детей 12 лет, и в 3 раза, чем у взрослых. Процесс дифференциации легких заканчивается к 7 годам. У взрослого человека альвеола представляет собой шар с поверхностью 0,126 мм и внутренним объемом 4,14 мл. У плода в спавшихся легких альвеолы имеют кругловатую или овальную форму, в легких ребенка, наполненных воздухом, они многогранной формы вследствие производимого на них давления. В процессе развития легочного альвеолярного эпителия к моменту рождения у плода образуется сурфактант — вещество, стабилизирующее силу поверхностного натяжения легких. Оно продуцируется крупными клетками альвеолярного эпителия — гранулярными пневмоцитами. Если сурфактант не образуется, то легкие новорожденного не расправляются. Различные отделы легких развиваются неодинаково. У новорожденного верхняя и средняя доли правого легкого почти одинакового размера, нижняя больше их. До 3 месяцев верхняя доля развивается медленнее других, в дальнейшем — одинаково с ними. Ко второму году жизни ребенка отдельные доли правого и левого легких приобретают те же размеры по отношению к друг другу, как и у взрослых. Неравномерно меняется масса легких: от момента рождения до 3 месяцев жизни привое легкое тяжелее левого. Соответственно, и объем правого легкого больше. К году объем легких ребенка равен 250-280 мл. К 16 годам он увеличивается в 20 раз по сравнению с объемом легких новорожденного. Образование новых разветвлений альвеолярных ходов заканчивается к 7 – 9 годам, легочных альвеол – к 12 – 15 годам. К этому же времени размеры альвеол увеличиваются вдвое. Формирование легочной паренхимы завершается к 15 – 25 годам. В период от 25 до 40 лет строение легочного ацинуса практически не меняется. Плевра новорожденного ребенка содержит много клеточных элементов и мало эластических и соединительнотканных волокон вплоть до 2-2,5 лет. Строение плевры ребенка приближается к строению взрослого к 7 годам
№8. Мертвое пространство, определение.
Ответ:
Мертвое пространство - это тот объем дыхательных путей, который не учавствует в газообмене.
№9. Дыхательный цикл. Показатели внешнего дыхания, легочные объемы. Регуляция дыхания – дыхательный центр. Значение в диагностике заболеваний и динамическом наблюдении за пациентом.
Ответ:
Дыхательный цикл состоит из 3 фаз: - фаза вдоха (инспирация), - фаза выдоха (экспирация), - дыхательная пауза. Фаза вдоха обычно более продолжительная по времени (0,9-4,7 с), чем фаза выдоха (1,2-4,0 с). Дыхательная пауза - непостоянный компонент и может отсутствовать при изменении частоты и продолжительности фаз дыхательного цикла. Показатели внешнего дыхания: 1. Частота дыхания - 12-18 в мин (в среднем 16). Частота дыхания зависит от длины дыхательных циклов. 2. Ритм дыхания. Ритм дыхания целиком и полностью задается дыхательным центром. Большинство экстремальных воздействий требуют от организма повышения метаболической активности, а значит большего потребления кислорода, поэтому наиболее частой реакцией легочного дыхания будет тахипноэ, т.е. учащение ритма дыхательных движений. Ряд же воздействий на организм, наоборот, сопровождается уменьшением вентиляции легких. Урежение дыхательного ритма, снижение частоты дыхания - брадипноэ. Апноэ – остановка дыхания, обусловленная отсутствием стимуляции дыхательного центра (например: при гипокапнии – увеличении напряжения углекислого газа в артериальной крови). Дыхательная аритмия - нарушение физиологической ритмичности следования дыхательных циклов. Может быть результатом нормальной жизнедеятельности (труд, спорт, эмоциональное возбуждение, смех, плач, речь, пение и др.) или патологических процессов (инфекционное заболевания, интоксикация, травмы, гипертермия, измененная газовая среда). 3. Глубина дыхания. В обычных условиях человек дышит через нос; через нос воздух проходит с большим сопротивлением, чем при дыхании через рот, поэтому при носовом дыхании работа дыхательных мышц возрастает и дыхание становится более глубоким.
Легочные объемы:
1. Дыхательный объем (ДО) - количество воздуха, которое человек вдыхает и выдыхает при спокойном дыхании (300-700 мл.)
2. Резервный объем вдоха (РОвд) - объем воздуха, который можно вдохнуть дополнительно после обычного вдоха (1500-3000 мл).
3. Резервный объем выдоха (РОвыд) - объем воздуха, который удаляется из легких, если вслед за обычным вдохом и выдохом произвести максимальный выдох (1500-2000 мл).
4. Остаточный объем (ОО) - объем воздуха, который остается в легких после максимально глубокого выдоха (10001500 мл).
5. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - самое глубокое дыхание, на которое способен данный человек: ДО + РОвд + РОвыд (3000-4500 мл). Зависит от пола, возраста, положения тела, состояния дыхательных мышц и др.
6. Общая емкость легких (ОЕЛ) - ЖЕЛ + ОО. Количество воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха (4000-6000 мл).
7. Легочная вентиляция (минутный объем дыхания (МОД) – ДО х число дыханий в 1 мин = 6-8 л/мин. Легочная вентиляция обновляет состав альвеолярного газа. Зависит от глубины и частоты дыхания и обеспечивается работой дыхательных мышц.
Эта работа связана с преодолением эластического сопротивления легких и сопротивления дыхательному потоку воздуха (неэластическое сопротивление). В продолговатом мозге были обнаружены скопления нейронов, отвечающих за частоту, глубину и длительность вдоха и выдоха – дыхательный центр. Его делят на 3 области по преобладанию нейронов, выполняющих специфические функции.
• «Центр вдоха» - здесь располагаются инспираторные нейроны, которые разряжаются незадолго до вдоха и во время его. Они обладают автоматией, очень чувствительны к возбуждению и углекислому газу.
• «Центр выдоха» - обнаружены экспираторные нейроны.
• Ритмическое чередование вдоха и выдоха связано с попеременными разрядами инспираторных и экспираторных нейронов. Дыхательный центр: 1 - центр выдоха; 2 - центр вдоха.
№10. Механизм дыхательных движений. Механизм 1-го вдоха новорожденного.
Ответ:
Происходит это сразу после пересечения пуповины, соединяющей его с материнским организмом. До этого на протяжении всего периода внутриутробного развития газообмен между организмом плода и окружающей средой осуществлялся посредством маточноплацентарного кровообращения: плод получал артериальную кровь, обогащенную кислородом, и отдавал матери свою кровь, насыщенную углекислым газом. Но как только эта связь прерывается, происходит запуск сложного механизма, направленного на стимуляцию дыхательного центра новорожденного. Мощной стимуляции дыхательного центра способствует и то, что на протяжении последних часов родового акта плод уже испытывает умеренное кислородное голодание, нарастающее постепенно,вследствие чего в крови нарастает концентрация углекислоты. После пересечения пуповины концентрация углекислоты в крови становится еще больше. Именно этот фактор является одним из важнейших раздражителей, побуждающих новорожденного ребенка сделать глубокий вдох и громко закричать сразу после рождения. Мощным стимулятором к дыханию становится перепад температуры во время рождения в 10 – 15 0. Легкие ребенка в утробе матери заполнены жидкостью. Когда малыш продвигается по родовым путям, грудная клетка сдавливается и эта жидкость вытесняется из легких. Таким образом в грудной клетке создается отрицательное давление, и при рождении воздух всасывается в нее, выравнивая атмосферное давление. Потом воздух врывается в легкие, расправляет их подобно взрыву и сопровождается криком новорожденного.
№11. Определение частоты, ритма и глубины дыхания. Особенности в различные возрастные периоды.
Ответ:
Типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если расширение грудной клетки при дыхании совершается благодаря сокращению межреберных мышц, то такой тип дыхания называется грудным, или реберным. Грудной тип дыхания свойствен преимущественно женщинам. Если основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма - такой тип дыхания называется диафрагмальным, или брюшным. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин. Если дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, то такой тип дыхания называется смешанным. Смешанный тип дыхания отмечается у лиц пожилого возраста. Частота дыхания. Определяется при наблюдении за дыханием. С этой целью на эпигастральную область исследуемого накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов (дыхательных движений) в минуту по приподниманию подключичной области при каждом вдохе. Вдоху соответствует подъем ладони, выдоху — ее опускание. При шумном дыхании его частоту можно определить и на расстоянии от пациента. Лучше всего, если он не догадывается о том, что у него сосчитывается дыхание, иначе он может невольно изменить его частоту. Для отвлечения внимания обследуемого можно одновременно положить пальцы другой руки на лучевую артерию для имитации прощупывания пульса или имитировать определение частоты пульса и в то же время следить глазами за дыхательными движениями грудной клетки. Для точного определения подсчитывать частоту дыхания следует не менее 1 минуты. Число дыханий в минуту у здорового человека в состоянии покоя колеблется от 12 до 18, составляя в среднем 16 дыхательных движений. Значительные изменения частоты дыхания могут выразиться либо учащением (тахипноэ), либо урежением (брадипноэ). В физиологических условиях резкое учащение дыхания возникает при нервном возбуждении, во время и тотчас же после физических напряжений. Однако такое учащение как правило кратковременно и быстро проходит после устранения вызвавшей его причины. При исследовании необходимо обращать внимание на соотношение между частотой дыхания и частотой пульса. Обычно оно равно 1:4. Глубина и ритм дыхания. Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых людей в физиологических условиях объем, дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл, составляя в среднем 500 мл. Изменение частоты дыхания обычно комбинируется с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, поверхностное, так как вдох и выдох становятся короче. Замедленное дыхание, наоборот, является обычно глубоким. Ритм дыхания у здорового человека правильный, что выражается в одинаковой продолжительности и одинаковой глубине каждого дыхательного движения — вдоха и выдоха. Пауза практически не определяется. Исключением может быть незначительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна.
№12. Строение, границы, отделы средостения.
Ответ:
Средостение (mediastinum) - это комплекс органов, заполняющих в грудной полости пространство между двумя медиастинальными плеврами. Пространство ограничено: - спереди - грудиной и частично хрящами ребер, - сзади - грудным отделом позвоночного столба, - по бокам - медиастинальными плеврами, - снизу - сухожильным центром диафрагмы, - вверху - через верхнюю апертуру грудной клетки сообщается с областью шеи. Условно проведенной через корни легких фронтальной плоскостью средостение делится на переднее и заднее. В переднем средостении принято выделять нижний и верхний отделы: - в составе нижнего отдела - сердце с околосердечной сумкой (перикардом); - в составе верхнего отдела - вилочковая железа (у взрослого она почти полностью замещена жировой тканью), восходящая аорта, дуга аорты, легочный ствол, верхняя полая вена и другие сосуды, а также диафрагмальные нервы и лимфатические узлы. В заднем средостении -находятся пищевод, блуждающие нервы, грудную аорту, грудной лимфатический проток, непарную и полунепарную вены и др. Между органами средостения находится жировая соединительная ткань.
№13. Проекция органов дыхательной системы на поверхность грудной клетки (переднюю, заднюю, боковые поверхности).
Ответ:
Различают переднюю, нижнюю и заднюю границы. Передняя граница правого легкого проводится от его верхушки косо книзу и кнутри через грудино-ключичное сочленение до места соединения рукоятки и тела грудины. Отсюда передняя граница правого легкого спускается по телу грудины почти отвесно до уровня хряща VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого от его верхушки доходит по грудине только до уровня хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекает косо хрящ V ребра, доходит до VI ребра, где продолжается в нижнюю границу. Нижняя граница легких соответствует по средне-ключичной линии - VI ребру, по средней подмышечной линии - VIII ребру, по лопаточной - X ребру, по околопозвоночной - XI ребру. В проекции нижней границы правого и левого легких отмечается разница в 1-2 см (слева она ниже). Задняя граница легких проходит по околопозвоночной линии.
№14. Понятие о пальпации грудной клетки, перкуссии и аускультации легких. Определение экскурсии грудной клетки при дыхании (измерение окружности грудной клетки на вдохе, на выдохе). Особенности в различные возрастные периоды. Значение в диагностике, лечении, выполнении простых медицинских услуг, организации профилактических мероприятий.
Ответ:
Измерение окружности грудной клетки. Измерение окружности грудной клетки проводят следующим образом: в положении стоя, руки опущены, при максимальном вдохе, полном выдохе и спокойном дыхании. Сантиметровую ленту накладывают горизонтально, сзади под углами лопаток, спереди по околососковым кружкам, а у девушек под молочными железами. Разница величии окружностей грудной клетки на высоте вдоха и выдоха отражает подвижность грудной клетки, которую правильнее называть экскурсией грудной клетки во время дыхания. Формула расчета этого показателя приведена ниже. Если полученный результат равен 4 см и менее, его расценивают как низкий. Если он равен 5 - 9 см - средним, а если 10 см и более -высоким. Экскурсия грудной клетки = Окружность грудной клетки на вдохе -Окружность грудной клетки на выдохе Измерение окружности грудной клетки у грудных детей проводят в положении лежа, у старших детей – стоя. Ребенок должен находится в состоянии покоя, руки опущены. Начало сантиметровой ленты должно находится в левой руке со стороны подмышки, сзади лента проводится под углом лопаток, а спереди – по нижнему краю ареолы соска.