Сведения о застрахованном лице
| 1.1. | Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации[3] |
1.2. Фамилия ___________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[4])
1.3. Имя _______________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4. Отчество (при наличии) [5]_____________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
| 1) работающий гражданин Российской Федерации; | |
| 2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 4) работающее лицо без гражданства; | |
| 5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; | |
| 6) неработающий гражданин Российской Федерации; | |
| 7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; | |
| 9) неработающее лицо без гражданства; | |
| 10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»; |
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом[6]__________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
| 1.6. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком “V”) |
1.7. Дата рождения: ______________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
1.8. Место рождения: ____________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.9. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________________________________
| 1.10. Серия | 1.10. Номер |
1.11. Дата выдачи _______________________________________________________________________________
1.12. Гражданство: _______________________________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[7]:
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________
(республика, край, область, округ)
| в) район | г) город |
д) населенный пункт ____________________________________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _______________________________________________________________
| ж) № дома (владения) | з) корпус (строение) | и) квартира |
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________________________________
| лицо без определённого места жительства[8] |
1.14. Адрес места пребывания[9] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
| а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________
(республика, край, область, округ)
| в) район | г) город |
д) населенный пункт ___________________________________________________________________________
(село, поселок и т.п.)
е) улица (проспект, переулок и т.п.) _______________________________________________________________
| ж) № дома (владение) | з) корпус (строение) | и) квартира |
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[10]:
а) вид документа ______________________________________________________________________________
| б) серия | в) номер |
г) кем и когда выдан _______________________________________________________________________
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ____________________________ по _________________________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________________
(при наличии)
| 1.18. Контактная информация: 1.18.1. Телефон (с кодом): домашний | служебный | ||||||
| 1.18.2. Адрес электронной почты _________________________________________________________________. |
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных [11]
2.1. Фамилия ______________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.2. Имя _________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в полисе)
| 2.4. Пол: муж. | жен. | (нужное отметить знаком “V”) |
2.5. Дата рождения: ________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2.6. Место рождения:_______________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе)
3. Сведения о представителе застрахованного лица [12]
| 3.1. | Совпадают со сведениями в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации[13]. |
3.2. Фамилия _____________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.3. Имя __________________________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.4. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
| 3.5. Отношение к застрахованному лицу, сведения о котором указаны в заявлении | мать | отец | иное | (нужное отметить знаком “V”) |
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________________________________
| 3.7. Серия | 3.8. Номер |
3.9. Дата выдачи ___________________________________________________________________________________
| 3.10. Контактный телефон: | код | домашний | служебный |
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
_____________________________________ ________________________________
(подпись застрахованного лица/его представителя)[14] (расшифровка подписи)
Дата: _______________________________
(число, месяц, год)
| Заявление принял: ____________________ | |
| (подпись представителя страховой медицинской организации (филиала) | (расшифровка подписи) |
Дата: ___________________________ М.П.
(число, месяц, год)
Выдано временное свидетельство № _____________________________________________________
_____________________________________ ________________________________
(подпись застрахованного лица/его представителя) [15] (расшифровка подписи)
[1] Исправления не допускаются.
[2] Для лиц, указанных в пунктах 32 и 33 Правил обязательного медицинского страхования.
[3] В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 1.2.-1.18. не заполняются.
[4] Для ребенка в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении.
[5] При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.
[6] Поле обязательное для заполнения.
[7] Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
[8] Отмечается знаком «V».
[9] Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного
[10] Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
[11] Указываются в случае замены полиса вследствие изменения, неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.
[12] Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
[13] В случае совпадения отметить знаком «V». При выборе этого элемента пункты 3.2.-3.10. заявления не заполняются.
[14] Нужное подчеркнуть.
[15] Нужное подчеркнуть.