Санкт-Петербургский Медицинский колледж № 1
История болезни
Студента 30 группы (фельдшерское отделение) III бригады
Пирютко Юрия Алексеевича
Проверил:______________________________________
Оценка:________________________________________
Подпись:_______________________________________
Санкт-Петербург
Год обучения.
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Данные о поступлении
§ Дата и время поступления – 09 октября 19:37.
§ Период курации пациента со стороны фельдшера – 10.10.18. – 12.10.18
§ Место пребывания – отделение урологии НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
Паспортные данные
§ Ф.И.О:
Диана Руслановна, пол - женский § Дата рождения: 28.09.1991. [27 лет] § Постоянное место жительства: г. С-Пб, ул. Крыленко § Образование: среднее общее [11 классов средней общеобразовательной школы] § Место работы, профессия/должность: ООО «Несте», оператор (кассир-операционист) § Инвалидность: нет § Доставлена в стационар экстренно бригадой СМП
II. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Начальная динамика заболевания: в течение 2-х днейдо госпитализации (06 – 07.10.18.) почувствовала в боку справа сначала ноющую боль, затем боль стала нарастать и перешла в острую. 08.10. в 18:30 была вызвана бригада СМП.
1. Данные на момент осмотра фельдшером СМП:
§ Сознание ясное
§ Жалобы на боль в правом боку, учащённое мочеиспускание.
На месте бригадой СМП проведено:
§ Медицинский осмотр
§ Постановка предварительного диагноза:
Ds: пиелонефрит беременных, стадия обострения
Сопутствующие заболевания: не выявлены
§ Медицинская транспортировка (госпитализация).
III. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Жалобы на момент поступления
§ Боли в правом боку
§ Учащённое мочеиспускание
Выдержка из протокола осмотра врача ОЭСМП от 09.10.18. 23:58
Объективно
§ Сознание ясное
§ Пульс 78 уд./мин.
§ Артериальное давление 120/75 мм. рт. ст.
§ Тоны сердца ясные
§ ЭКГ - норма
§ Перитонеальная симптоматика отсутствует
§ Убедительных данных в пользу явной хирургической и гинекологической патологии не выявлено
По результатам осмотра направлена на отделение урологии [09.10.18. 01:27]
Данные обследования на госпитальном этапе фельдшером отделения урологии
10.10.18. пациентка была обследована фельдшером на предмет постановки/уточнения диагноза и назначения программы лечения.
Жалобы на момент осмотра [в порядке значимости с точки зрения пациента]: недомогание, озноб, ломота, быстрая утомляемость, общая слабость, тянущая боль в правом боку, при длительном вертикальном положении – головокружение, учащённое мочеиспускание.
Анамнез
Анамнез болезни
Предыстория развития заболевания: находится на 18 неделе беременности, работает на заправочной станции кассиром-операционистом, условия труда: 12-ти часовые смены по «скользящему графику» («2 через 2», «3 через 2», «1 через 1»), гигиенические условия труда для беременной не адаптированы.
Справочно: смены длятся по 12 часов, работа сопровождается высокими психофизиологическими нагрузками: рассчётно-кассовое обслуживание клиентов автозаправки, а также нагрузками на опорно-двигательный аппарат статического (длительное положение стоя) и динамического характера (перемещение по территории автозаправки и укладка товара на полки и стеллажи). Ходатайство в пользу перевода пациентки на щадящий режим работы и обеспечение соответствующих условиям труда для беременных результата не принесли – неофициальный перевод на другую заправочную станцию ситуацию не изменил, так как условия труда остались прежними. Этот факт вызывает ощутимую обеспокоенность и тревожное состояние пациентки.
В течение месяца до госпитализации (ориентировочно, со второй декады сентября) обращала внимание на тянущие неприятные ощущения внизу живота, особенно в положении стоя. Не придавала этому должного значения.
Со слов, в течение полутора месяцев до госпитализации беспокоили слабые тянущие неприятные ощущения внизу живота, которым не придавала значения как патологии, хотя они и беспокоили её впервые.
В течение 2-х дней до госпитализации (06 – 07.10.) почувствовала в правой боковой области живота сначала ноющую боль, размером с ладонь, затем боль стала нарастать по площади, переходя в острую, труднопереносимую. Заметила учащение мочеиспускания (со слов).
08.10. в 18:30 была вызвана бригада СМП. Доставлена на отделение урологии НИИ СП им И.И. Джанелидзе.
Анамнез жизни
В разрезе периодов развития
Антенатальный период. Беременность матери протекала нормально, без осложнений. Роды со слов на 40-й неделе, протекали нормально. Из заболеваний матери в антенатальный период отмечает гайморит в первом триместре беременности, который был эффективно вылечен.
Рождение. Родилась 28.09.1991. в г. Нальчик Кабардино-Балкарской республики, жила там до 20 лет, полное общее образование в общеобразовательной школе. В 20 лет переехала в Санкт-Петербург, где живёт и по сей день.
Развитие в раннем возрасте. Климатические и социально-бытовые условия со слов были хорошими. В детстве много проводила на свежем воздухе, часто ездила в деревню (деревенская местность находилась в 10 минутах езды на транспорте). В период 8-9 класса ходила в секцию спортивного карате.
Текущие социально-бытовые условия. Хорошие. Питание полноценное. Вкусовые предпочтения изменчивы, соответствуют периоду беременности.
В разрезе видов анамнеза
Трудовой анамнез. Начиная с трудового возраста работала в сфере торговли и общественного питания. Сменяла должности мобильного товароведа (мерчендайзера), официанта, продавца в ларьке. Работала по разным графикам: стандартный недельный «5 через 2», «2 через 2», «2 через 3». В разные периоды рабочие смены составляли 8-и, 12-ти и 24-часовые трудодни. В данный момент трудовые условия неадекватны для состояния здоровья пациентки как беременной и являются значимым вредоносным фактором.
Медико-психологический анамнез. У пациентки вызывает очевидное раздражение и обеспокоенность невозможность создать для себя адекватные беременности условия труда. С позиции психологического здоровья семьи пациентки настораживает сложность в обеспечении беременной необходимыми бытовыми условиями и комфортом со стороны родственников и мужа.
Социально-бытовой анамнез. С позиции социально-экономической составляющей здоровья семьи пациентки также настораживает сложность в обеспечении беременной необходимыми бытовыми условиями и комфортом со стороны родственников и мужа.
Гинекологический анамнез. Менструация с 13 лет – 30 дней по 3 дня. Последняя менструация 11.06.18. Текущая беременность – 2-ая. 1-ая беременность – со слов без осложнений, получала акушерское пособие в виде кесарева сечения (роды 2009 года). Осложнения в родах отрицает. Гинекологические заболевания – киста левого яичника.
Эпидемиологический анамнез. ВИЧ, туберкулёз, гепатит: нет. Обследование на HbsAg от 08.10.18. не выявлен. Малярия: нет. Другие инфекционные заболевания в анамнезе: нет. Контакт с инфекционными больными за последний месяц: нет. Со слов инфекционными заболеваниями за последние полгода не болела. Стул за последний месяц: оформленный. За последние 6 мес. за пределы Ленинградской области не выезжала. Инъекции, взятие крови на анализ не было. Гемотрансфузий не было.
Аллергологический анамнез. Аллергии и идоесинкразические реакции отрицает. Гиперэргические реакции на лекарства: отрицает.
Перенесенные и текущие заболевания. В 2012 году впервые поставлен хронический пиелонефрит. 25.07.2018. поставлен Ds. вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу (АД сред. по результатам холтеровского мониторирования от 20.07.2018 = 110/75). Киста левого яичника.
Операции: акушерское пособие в родах – кесарево сечение от 2009 года. Травмы: нет.
Объективно
Общий статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, находится на постельном режиме.
Психофизиологический статус: средняя готовность идти на контакт, поведение в целом дружелюбное, одновременно наблюдается некоторая раздражительность, тревожность, наблюдается заторможенность реакций, вялость, вероятно следствие активного воспалительного процесса.
Оценка психофизиологического состояния по шкале Глазго: 15
§ Eye response – 4;
§ Verbal response – 5;
§ Motor response – 6.
Общесоматические характеристики: возраст по внешнему виду соответствует паспортному; телосложение правильное; конституция: нормостеник (диафрагмальный треугольник – угол ок. 900, Индекс Соловьёва – 16.1 см.); рост 166 см., масса тела 66 кг. ИМТ = 23.95 – норма.
Состояние кожи и слизистых: кожа бледного с маслянистым оттенком; глаза со «стеклянным» отблеском, глазные яблоки с серым оттенком; сыпи, рубцы, расчёсы: нет; эластичность кожи: нормальная; влажность кожи: повышенная; волосяные покровы развиты по женскому типу; местами наблюдается несливающаяся мелкоточечная сыпь; шелушение кожи: нет; ногтевые пластинки: полноценно не просматриваются вследствие наличия накладных ногтей; варикозное расширение вен нижних конечностей: нет; трофические изменения кожи: нет.
Дермографизм: слабый бледный дермографизм.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена достаточно, распределена равномерно, по женскому типу; отёки отсутствуют; лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, паховые – не пальпируются.
Мышечная система: развита удовлетворительно; мышечный тонус удовлетворительный; локальных атрофий, болезненности мышц: нет; возбудимость мышц: не изменена.
Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертербальных областях и по ходу костей конечностей безболезненная; деформаций костей нет.
Суставы: не деформированы; гиперемии, болезненности, припухлости: нет; активные и пассивные движения: в полном объёме.
Центральная нервная система: работа симпатической и парасимпатической нервной системы в целом уравновешена (слабый бледный дермографизм, индекс Кердо (1 – 75/78) = - 0.03 (-3%)), зрачки симметричные, их реакция на свет живая, содружественная; ригидности затылочных мышц нет; симптом Кернига: отрицательный; очаговая неврологическая симптоматика: нет.
Дыхательная система: грудная клетка: правильной формы, симметричная, голосовое дрожание: нормальное, симптомы Штернберга и Потенджера: отрицательные с обеих сторон, при перкуссии лёгких определяется: ясный звук; локальных изменений: нет; ширина корней лёгких по 1 см с обеих сторон.
Данные топографической перкуссии лёгких
| справа | слева | |
| Поля Кренига Высота стояния верхушек спереди сзади | 4 см 3 см выше clav. на уровне на уровне ост. отр. VII шейного позвонка | 4 см 3 см выше clav. на уровне ост. отр. VII шейного позвонка |
Нижние границы лёгких
| справа | слева | |
| l. parasternalis l. medioclavicularis l. axillaris anterior l. axillaris media l. axillaris posterior l. scapularis подвижность нижнего лёгочного края по l. axillaris post | 6 мр. 6 мр. 7 мр. 8 мр. 9 мр. 10 мр. 12 см | - р. - р. 7 мр. 8 мр. 9 мр. 10 мр. 12 м |
Аускультативно: дыхание везикулярное, локальные изменения характера дыхания: нет, хрипы – отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система
Границы относительной сердечной тупости
| Правая | Левый грай l. m. sternalis |
| Левая | 1 см кнутри от L. m. sternalis |
| Верхняя | IV ребро |
Аускультация сердца: тоны сердца громкие, I тон: не изменён, II тон: не изменён, шум: нет, АД 110/70 мм рт. ст.
Пищеварительная система: при осмотре ротовой полости: зубы без видимых механических дефектов; язык: сухой, чистый (слегка обложен налётом); сосочки языка: умеренно выражены; нёбные миндалины: не увеличены, гиперемия миндалин и зева: нет, налёт: нет; при осмотре живот не увеличен, обычной формы; активно участвует в дыхании; рубцы – нет; симптомы асцита и висцероптоза: отрицательные, ширина складки в околопупочной области 1 см., при аускультации живота шумы в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий: нет; при пальпации живот мягкий, безболезненный; при пальпации печень не выступает из-под края реберной дуги, край печени мягкий, слегка закруглён, пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Селезёнка не пальпируется.
Мочевыделительная система: почки не пальпируются; мочеточниковые точки: подреберные – есть болезненность справа, верхние, средние мочеточниковые – не болезненные, реберно-поясничные – болезненность справа, реберно-позвоночные: безболезненные, поколачивание по пояснице – болезненность справа
Функциональная диагностика
Пульс: симметричный, умеренного наполнения, не напряжён, средней величины, неизменной формы, умеренной высоты, аритмичный, средняя частота – 78 уд./мин. Пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior: сохранена с обеих сторон; патологических периферических пульсаций: нет; при осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков: нет; верхушечный толчок: пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнаружи medioclavicularis sin, шириной 0.8 см, средней высоты) и средней силы. Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральной пульсации не пальпируются.
Дыхание: ЧДД = 27 дых./мин. в положении лёжа (тахипное), дыхание преимущественно грудное, ритмичное.
Артериальное давление: правая рука 120/75 мм. рт. ст., левая рука 125/80 мм. рт. ст.
Температура тела: 09.10.18 - 37.3 oC.; 10.10.18 – 37.0 oC; 11.10.18 – 36.6 oC; 12.10.18. – 36.6 oC
Данные лабораторно-инструментальных методов исследования
Клинический анализ крови от 08.10.18.
· Гемоглобин 119 [г/л] (рефернтные значения – 120-140)
· Эритроциты 3.75 x 10 ^ 12 [1/л] (3.9 – 4.7)
· Лейкоциты 13.17 x 10 ^ 9 [1/л] (4 – 9)
Лейкоцитарная формула
· Нейтрофилы 74.9% (47 – 72)
· Базофилы 0.2% (0 – 1)
· Лимфоциты 15.9% (19 – 37)
· Моноциты 34% (36 – 42)
Соотношение «плазма – форменные элементы»
· Гематокрит 34% (36 – 42)
Бактериологический посев мочи от 11.10.18.
Выделена культура – E. Coli 10^4 КОЕ/г.
Клиническое исследование мочи от 08.10.18.
Лейкоциты 0.25 x 10^2 [1/мкл.] (0 – 0.25)
Эритроциты 0.1 x 10^2 [1/мкл.] (0 – 0.1)
Цвет – жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Плотность 1012 г/л. (1008 – 1025)
Кислотность (pH) 8 (4.8 – 7.4)
Белок – нет
Глюкоза – в норме
Кетоновые тела 0.5 [ммоль/л.] (0 – 5)
Билирубин – нет
Уробилиноген – норма
Нитриты – отсутствуют
Биохимический анализ крови от 08.10.18.
Глюкоза 4.78 [ммоль/л.] (3.05 – 6.38)
Общий билирубин 11.5 [Umol/l.] (0 – 21)
Мочевина 3.8 [ммоль/л.] (0 – 8.3)
Исследование мочи от 12.10.18.
Лейкоциты – отсутствуют (0 – 0.25)
Эритроциты – отсутствуют (0 – 0.1)
Цвет – жёлтый
Прозрачность – прозрачная
Относительная плотность 1017 [г/л.] (1008 – 1025)
Кислотность (pH) 5 (4.8 – 7.4)
Белок – отсутствует
Глюкоза – в норме [ммоль/л.] (0 – 1.7)
Кетоновые тела – отсутствуют [ммоль/л.] (0 – 5)
Билирубин – отсутствует [мкмоль/л.] (0 – 20)
Уробилиноген – отсутствует [мкмоль/л.] (0 – 70)
Нитриты – отсутствуют
УЗИ почек от 08.10.18.
Правая почка. Контур ровный, чёткий, размер 10.2 x 4.6 см. Не увеличена. Положение типичное. Паренхима 1.8 см., нормально развита. ЧЛС расширена. Чашки до 1.0 см., лоханка до 2.0 см. Конкременты не лоцируются. Подвижность сохранена
Левая почка. Контур ровный, чёткий, размер 10.4 x 4.6 см. Не увеличена. Положение типичное. Паренхима 1.7 см., нормально развита. ЧЛС не расширена. Конкременты не лоцируются. Подвижность сохранена.
Заключение: пиелокаликоэктазия справа.
Обоснование диагноза. Дифференциальная диагностика.
На наш взгляд, дифференциальный диагностический поиск при данной клинической картине обосновано проводить между следующими заболеваниями:
§ Обострением хронического пиелонефрита пиелонефрита (в первую очередь)
§ Обострением хронического цистита
§ Острым пиелонефритом
§ Обострением хронического панкреатита
Примечание: жирным выделены признаки, наличествующие в клинике по результатам обследования курируемого пациента.
| ПРИЗНАКИ | Обострение хронического пиелонефрита | Обострение хронического цистита | Острый пиелонефрит | Обострение хронического панкреатита |
| Манифестация данного заболевания в анамнезе | Да | Да | Нет | Да |
| Синдром общей воспалительной интоксикации | Выражен | Выражен | Очень выражен | Выражен в меньшей степени, не на первом месте по значимости |
| Локализация и характер боли | Боль в поясничной области на стороне поражённой почки, боковые фланки живота | Область паха, нижняя часть поясницы | Боль в поясничной области на стороне поражённой почки, боковые фланки живота | Правое подреберье, тянущая |
| Иррадиация боли | Пах, передняя сторона бедра, живот, спина | Более обширные участки спины | Пах, передняя сторона бедра, живот, спина | Правая лопатка, плечо или под ключицу |
| Связь боли с физиологическими процессами | Очевидной нет | Чётко при мочеиспускании | Очевидной нет | Часто провоцируется приёмом острой и/или жирной пищи |
| Дизурический синдром | да | да | да | нет |
| Для урологических болезней: характер мочи | Может быть мутной, с неприятным запахом | Часто мутная, с неприятным запахом, может быть макрогематурия | Может быть мутной, с неприятным запахом | ------------- |
| Температура | До 37.3 oC | 38 – 39 oC | 39-40 (41) oC | Норма или немного повышена |
| Данные лабораторной диагностики крови | Лейкоцитоз, повышение СОЭ | Лейкоцитоз, повышение СОЭ | Выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ | Лейкоцитоз, повышение СОЭ, Повышение уровня панкреатических ферментов (амилаза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза) |
| Данные лабораторной диагностики мочи (ОАМ) | Умеренная лейкоцитурия, микро- и реже макрогематурия, бактериурия | Протеинурия, выраженная лейкоцитурия | Протеинурия до 0.1 г/л, выраженная лейкоцитурия, часто микрогеамтурия | ---------------- |
| Данные посева мочи | Выявлен возбудитель | Выявлен возбудитель | Выявлен возбудитель | ---------------- |
Вывод: по количеству и значимости диагностических показателей диагностируется обострение хронического пиелонефрита, с дизурическими расстройствами.
Данные анализа жалоб и объективного обследования подтверждаются результатами лабораторной диагностики с выявлением возбудителя в моче – E. Coli [10^4 КОЕ/г.]
Программа лечения
Режим
Постельный в острейший период, далее – по самочувствию. Поскольку в палатах достаточно душно, рекомендуются регулярные прогулки в коридоре, выход на уличную прогулку – строго по разрешению врача.
Диета – общий стол (15).
С ограничением острого, жирного. С учётом протекающей беременности рекомендовано усиленное потребление белка из расчёта 2 грамма на килограмм веса в сутки. Для пациентки рекомендуемая суточная норма 132 грамма в сутки. Рекомендуемая форма – легкоусвояемая форма молочного белка казеинат кальция (белок творога), бобовых, нежирное мясо (отварная или запечёная говядина), птица (индейка). Принимая во внимание усиливающуюся механическую нагрузку на ЖКТ (второй триместр беременности), в питании необходимо предусмотреть достаточно пробиотиков (кефир) и пребиотиков (пищевые волокна зерновых, овощей и фруктов – отруби умеренно, тыква, кабачки). Важно, чтобы овощи были гипоаллергенны.
По результатам консультации с врачом возможно назначение витаминных комплексов.
Обильное витаминизированное питьё – морсы, соки, компоты.
Антибиотикотерапия
Цефтриаксон 1 мг/мл – 2 мл. р-р внутримышечно – 2 раза в день в течение 5 дней.
Канефрон 2 таб. 3 раза в день в течение 14 дней. Данный комбинированный препарат на основе растительного сырья оказывает мочегонное, спазмолитическое, противовоспалительное и противомикробное действие. Обладает низкой токсичностью, что актуально для лечения в период беременности.
Спазмолитическая симптоматическая терапия
Дротаверина гидрохлорид («Но-шпа») – 2 таб. 2 раза в день в первые двое суток пребывания в стационаре, далее по 1 таблетке ситуативно в случае возникновения спастических болей в области живота.
Рекомендации по ведению пациента с учётом сопутствующих заболеваний/физиологических состояний.
Лечение ВСД по гипотоническому типу: ноотропные препараты: ноотропил, пирацетам, церебролизин, фенотропил, глицин. Витаминотерапия под контролем б/х. анализа крови. Иммуномодулирующие препараты: препараты с аралией, элеутерококком, эхинацеей, ацеролой. Комбинированные фито-адаптогены: препарат «Чаванпраш». Рекомендуется умеренное потребление пищевых психостимуляторов – до 18:00 допустимо употребление до 2 чашек до (400 мл.) некрепкого кофе. Допустимо смягчать действие кофе добавлением молока или сливок. Для повышения тонуса и расширения периферических сосудов – глубокое дыхание с задержками. Для нормализации состояния перед сном – прогулки на свежем воздухе, расслабляющие ванны с отваром ромашки, эфирным маслом лаванды.
Все лечебные назначения по основному и сопутствующим заболеваниям следует устанавливать под контролем ведущего беременность врача-гинеколога.
Прогноз
§ Благоприятный
Профилактика
Вторичная – избегание переохлаждений, обязательная корректировка условий труда с учётом беременности, диспансерное наблюдение по месту жительства терапевтом, урологом при обязательном курировании гинеколога с учётом текущей фазы беременности. Осмотр проводится после каждого обострения и затем 1 раз в 3 месяца с обязательными исследованиями: ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, измерение АД, УЗИ почек и мочевого пузыря.