Медицинская академия имени С.И.Георгиевского
(Структурное подразделение)
Р Е Ф Е Р А Т
ТЕМА: «Анафилактические реакции, шок, первая помощь среднего медицинского персонала»
СТУДЕНТКИ Ивановой Елизаветы Игоревны
Факультет:1-й медицинский Курс:1 Группа: Л1-209(1)
ПРОГРАММА ПРАКТИКИ: «Производственная практика помощника младшего медицинского персонала»
СРОК ПРОХОЖДЕНИЯ ПРАКТИКИ: с 20.06 по 11.07 2021г.
2021 год
План:
1. Понятие анафилактического шока (АШ)
2. Этиология АШ
3. Патогенез АШ
4. Клиническая картина АШ
5. Основные причины смерти при АШ
6. Диагноз АШ
7. Первая помощь при АШ
1. Понятие анафилактического шока
Анафилактический шок (АШ) - острая немедленная аллергическая реакция, возникающая на повторное введение в организм аллергена, в результате которой выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нарушения деятельности жизненно важных органов и систем (сердечнососудистой, дыхательной, ЦНС).
2. Этиология АШ
Анафилактический шок может развиваться на введение в организм лекарственных препаратов, применение методов специфической диагностики и гипосенсибилизации, как проявление инсектной аллергии и очень редко – при пищевой аллергии.
Шоковые реакции возникают на введение антибиотиков, антитоксических сывороток, гамма-глобулинов и белков плазмы крови, полипептидных гормонов (АКТГ, инсулин). Анафилактический шок может быть проявлением инсектной аллергии на ужаления перепончатокрылыми насекомыми.
Проведение специфической диагностики (провокационные пробы) и десенсибилизации у больных с аллергией иногда может сопровождаться развитием анафилактического шока.
Причиной анафилактического шока могут быть пищевые добавки, а также примеси, попадающие в пищу. У высокосенсибилизированных детей может развиться смертельный анафилактический шок на несколько капель молока.
Отмечено, что при парентеральном введении аллергена реакции типа анафилактической шока наблюдается чаще и быстрее (в течение часа, иногда немедленно), чем при введении любым другим путем. Анафилактический шок может развиться и при ректальном, наружном и пероральном применении препарата, спустя 1-3 ч от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания.
3. Патогенез АШ
В патогенезе анафилактического шока лежит реагиновый механизм. При первичном контакте а с аллергеном образуются антитела класса IgE, которые фиксируются на тучных клетках, способствуя сенсибилизации организма. При повторном контакте аллергена с антителами IgE происходит дегрануляция тучных клеток и выброс медиаторов: гистамина, лейкотриенов и др. В результате высвобождения медиаторов развиваются гемодинамические наущения: снижается сосудистый тонус и повышается сосудистая проницаемость. В результате нарушения проницаемости наблюдается потеря жидкости из сосудистого русла, уменьшается объем циркулирующей крови. В связи с утратой сосудистого тонуса снижается периферическое сопротивление сосудов, а вместимость крови в венозном русле увеличивается. Скопление крови в капиллярах и венах, с одной стороны, и потеря плазмы из-за повышения проницаемости сосудов – с другой, создает острый дефицит объема циркулирующей крови. Возникшая гиповолемия уменьшает обратный кровоток к сердцу. Вследствие этого снижается ударный объем сердца и резко падает артериальное давление, развивается сосудистый коллапс.
Нарушения микроциркуляции при шоке – важный элемент его патогенеза. Вследствие уменьшения капиллярного кровотока снижается доставка кислорода, активируется анаэробный путь окисления глюкозы и развивается метаболический ацидоз. Развитие ацидоза усугубляет вазоконстрикцию артерий, вены же при этом остаются суженными. В связи с замедлением кровотока, сгущением и агрегацией клеток крови резко увеличивается ее вязкость, что в свою очередь повышает сопротивление кровотоку. Результатом этого является развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
Указанные патогенетические механизмы вызывают нарушения функции различных органов: легких, сердца, почек, нервной системы, что может быть причиной смерти. Под влиянием медиаторов развивается спазм гладкой мускулатуры бронхов, гиперсекреция слизи, отек подслизистой оболочки, что приводит к закупорке просвета бронхов и асфиксии. Неврологическая симптоматика обусловлена гипоксией и прямым действием медиаторов. Характерным являются спазм гладкой мускулатуры кишечника, матки, мочевого пузыря. Вследствие прямого повреждающего действия медиаторов аллергии, гипоксии, ацидоза на сердечную мышцу снижается сердечный выброс с развитием шока и острой почечной недостаточности.
4. Клиническая картина
Анафилактический шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его спустя 3-10 мин после попадания в организм аллергена. После перенесенного анафилактического шока существует период невосприимчивости, который длится 2-3 нед. В это время проявления аллергии исчезают (или значительно снижается). В дальнейшем степень сенсибилизации организма резко возрастает, и клиническая картина последующих случаев анафилактического шока отличается более тяжелым течением.
Анафилактический шок может начинаться с продромального периода, который исчисляется от нескольких секунд до часа. К предвестникам аллергической реакции относят: кожный зуд, высыпания в виде крапивницы, эритематозных элементов, отеки типа Квинке, гиперемии кожи, заложенность носа, спастический кашель, першение в горле. Больные жалуются на головокружение, головные боли, боли в области сердца, за грудиной, в животе, пояснице, затрудненное дыхание. Отмечается возбуждение, затем заторможенность, полная потеря сознания. В связи со спазмом гладкой мускулатуры наблюдается бронхоспазм, одышка, сухие свистящие хрипы, схваткообразные боли в животе, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Пульс нитевидный, тахикардия, АД резко снижается (до 90/40 – 60/20 мм. рт.ст.). Наблюдаются спастические сокращения матки и кровянистые выделения из влагалища.
При молниеносном течении анафилактического шока продромальные явления отсутствуют – у больного внезапно развиваются выраженные нарушения деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наступающие в течение нескольких секунд или минут.
Шок может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.
Для легкого течения АШ характерно наличие короткого продромального периода (от нескольких минут до 1 часа), когда появляются его предшественники: зуд кожи, крапивница, гиперемия кожи, чувство жара и жжения, заложенность носа, спастический кашель, першение в горле. Больные жалуются на слабость, приливы крови, головокружение, тошноту, тяжесть и боли в голове, сердце, за грудиной, в животе, пояснице, затрудненное дыхание.
Объективно отмечается бледность, цианоз губ, возбуждение, а затем вялость, депрессия, сумеречное состояние, заторможенность, реже полная потеря сознания. В связи со спазмом гладкой мускулатуры наблюдается бронхоспазм, одышка, сухие свистящие хрипы, схваткообразные боли в животе, рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, тахикардия до 110-150 уд в мин, экстрасистолы, АД резко снижается (до 90/40 - 60/20 мм. рт. ст.).
При среднетяжелом течении АШ могут тоже отмечаться такие предвестники, как общая слабость, чувство страха, гиперемия лица, боли различной локализации, высыпания, кашель, рвота, затем быстро наступает потеря сознания.
Объективно: Кожные покровы бледны, губы, цианотичны, черты лица заостряются. На лбу холодный липкий пот, иногда пена у рта. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Одышка со свистящими сухими хрипами, могут развиваться удушье и асфиксия на фоне развития отека легкого с обильными крепитацией и влажными хрипами. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, аритмичный, тахикардия (может быть брадикардия), АД резко снижено или не определяется. Наблюдается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В связи с отеком серозных оболочек мозга появляются тонические и клонические судороги. Активация фибринолитической системы крови может приводить к носовым, желудочным и кишечным кровотечениям. Если процесс прогрессирует, больные могут погибнуть.
При тяжелом течении АШ молниеносно развиваются выраженные нарушения деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательных систем, наступающие в течение нескольких секунд или минут. Больные успевают только крикнуть: "мне плохо" и тут же теряют сознание. Кожные покровы резко бледные, на губах, руках, груди цианоз, пена у рта. Лоб покрывается холодным липким потом. Зрачки расширены, на свет не реагируют, шейные вены набухшие. Дыхание шумное, аритмичное, в случаях отека гортани - свистящее, стридорозное. Если резкий бронхоспазм, то наблюдается картина "немого легкого". Пульс и АД не определяются, тоны сердца не прослушиваются. Отмечаются тонические и клонические судороги, дефекация и мочеиспускание. Развивается сосудистый коллапс, коматозное состояние.
По ведущему клиническому синдрому выделяют 4 варианта:
1 ) Гемодинамический вариант АШ характеризуется преобладанием симптомов нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Признаки нарушений функции внешнего дыхания и ЦНС выражены относительно слабее, главный синдром - это сердечно-сосудистая недостаточность.
2) При асфиксическом варианте АШ ведущим является острая дыхательная недостаточность и нарушение газообмена. Тяжесть состояния обусловлена отеком слизистой гортани и частичной или полной обтурацией ее просвета, резким бронхоспазмом, интерстициальным или альвеолярным отеком легких.
3) Церебральному варианту характерны изменения со стороны ЦНС. Отмечаются головная боль, тошнота, психомоторное возбуждение, потеря сознания, судороги. Иногда шок напоминает эпилептический приступ с последующей остановкой дыхания и сердца.
4) При абдоминальном варианте развивается картина "острого живота" с болями эпигастрии и симптомами раздражения брюшины, что симулирует перфорацию язвы или кишечную непроходимость. Нередко наблюдается вздутие живота, рвота, кишечные кровотечения.
В отдельных случаях выделяют кардиогенный вариант, напоминающий острый инфаркт миокарда с симптомами внезапной, резкой боли за грудиной и признаками острой коронарной недостаточности.
5. Основные причины смерти при АШ
1) острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие сосудистого коллапса и нарушения микроциркуляции, стаза и тромбоза.
2) Асфиксия в результате отека Квинке гортани, тяжелого бронхоспазма, отека слизистой бронхов, накопления слизи и обтурации их просвета.
3) Тромбоз сосудов и кровоизлияния в жизненно важных органах.
6. Диагноз АШ
Диагноз анафилактического шока основан на непосредственной связи аллергической реакции с инъекцией лекарственного препарата или ужалением насекомым
Гемодинамический и абдоминальный варианты шока приходится дифференцировать с инфарктом миокарда в связи со схожестью клинических проявлений: бледность кожных покровов, холодный пот, снижение АД. Однако данные анамнеза отличаются: инфаркту миокарда предшествует ИБС, стенокардия. Отсутствует потеря сознания, если не развивается кардиогенный шок, АД может быть повышено. Характерны изменения на ЭКГ.
При церебральном варианте анафилактического шока может возникнуть подозрение на кровоизлияние в мозг. У больных с кровоизлиянием в головной мозг – подъемы АД, симптомы очагового поражения головного мозга.
При тромбоэмболии легочной артерии в отличие от анафилактического шока имеется связь с предрасполагающими факторами риска развития тромбозов, ЭКГ признаки легочного сердца, не характерно развитие астматического синдрома,
Астматический вариант анафилактического шока приходится дифференцировать с астматическими статусом. Астматический статус развивается на фоне имеющейся бронхиальной астмы и усиливается при неэффективности симпатомиметиков. Нарушение сознание, снижение АД отмечается лишь в коматозной стадии.
7. Первая помощь при АШ
При наличии следующих признаков:
1) Снижение АД более чем на 30% от исходного.
2) Внезапное ухудшение состояния, нарушение сознания различной степени.
3) Бледность, акроцианоз.
4) Озноб.
5) Холодный, липкий пот.
6) Дыхание учащенное, поверхностное.
7) Частый, нитевидный пульс.
Следует применять неотложную медицинскую помощь при анафилактическом шоке. Существует 3 алгоритма действия при разных случаях, обуславливающих анафилактический шок:
1) Действия в случае капельного/струйного в/в введения ЛС:
o Срочно пригласить врача, вызвать реанимационную бригаду или скорую медицинскую помощь.
o Остановить введение ЛС (при струйном введении ЛС присоединить систему для внутривенного капельного введения или ПВК).
o Через венозный доступ начать введение физраствора.
o Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи.
При снижении АД более чем на 30% от исходного уровня и единичных сердченых сокращениях в отсутствие врача ввести внутримышечно в середину переднелатеральной поверхности бедра 0.3-0.5 мл раствора адреналина гидрохлорида 0.1%.
o Уложить пациента на спину, приподнять ноги. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.
o При отсутствии сознания повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть вперед для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больного имеются зубные протезы, следует их удалить.
o Расстегнуть одежду, обеспечить приток свежего воздуха. При наличии кислорода, наладить его подачу через маску или др.
o Повторно измерить АД. Если через 3-5 минут АД не повысилось, повторить введение адреналина гидрохлорида.
o Проводить постоянный контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, дыхание) с интервалом 5-10 минут.
o Быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации.
o При остановке дыхания проводить искусственную вентиляцию легких.
o Транспортировать пациента в отдел реанимации.
2) Действия в случае в/м, или п/к введения ЛС:
o Срочно вызвать врача (реаниматолога) или бригаду СМП через посредника.
o Прекратить поступление предполагаемого аллергена.
o При подкожном введении наложить жгут выше места введения для уменьшения поступления препарата в системный кровоток.
o Приложить лед к месту инъекции.
o При п/к и в/к инъекциях крестообразно обколоть раствором адреналина гидрохлорида.
o Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи.
При снижении АД более чем на 30% от исходного уровня и единичных сердченых сокращениях в отсутствие врача ввести внутримышечно в середину переднелатеральной поверхности бедра 0.3-0.5 мл раствора адреналина гидрохлорида 0.1%.
o Наладить доступ к венозному руслу.
o Начать введение физраствора.
o Уложить пациента на спину, приподнять нижние конечности. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, т.к. это может в течение нескольких секунд привести к фатальному исходу.
o При отсутствии сознания повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть вперед для предупреждения западения языка и асфиксии. Если у больного имеются зубные протезы, следует их удалить.
o Расстегнуть одежду, обеспечить приток свежего воздуха. При наличии кислорода, наладить его подачу со скоростью 6-8 л/мин через маску, канюли или воздуховодную трубку, которую устанавливают при отсутствии сознания на спонтанном дыхании.
o Измерить АД. Если через 5-15 минут АД не повысилось, повторить введение 0,3-0,5 мл раствора адреналина гидрохлорида 0,1% в/м.
o Проводить постоянный контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, дыхание) с интервалом 5-10 мин. Быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации.
o При остановке дыхания проводить искусственную вентиляцию легких
o Транспортировать пациента в отделение реанимации.
o В условиях МО проводить лекарственную терапию по назначению врача внутривенно
3) Действия в случае попадания яда насекомых при укусе:
o Удалить жало насекомого.
o Наложить венозный жгут выше места укуса.
o Место укуса обложить холодом и крестообразно обколоть раствором адреналина гидрохлорида 0,1% - 1мл.
o Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи.
o Срочно вызвать врача (реаниматолога) или бригаду СМП через посредника.
o Дальнейшие действия по алгоритму в случае введения ЛС в конечность (в/м, п/к).
Список литературы:
1. https://studfile.net/preview/5362696/page:180/
2. https://studfile.net/preview/1146565/page:4/
3. https://cpkrz-omsk.ru/wp-content/uploads/2019/05/Anafil_shok.pdf
4. https://ru.wikipedia.org/wiki/Анафилактический_шок
5. https://do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/lf/Anafilakticheskii_shok.pdf