Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс,возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока).
Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сократительная способность миокарда снижается в результате:
■ уменьшения функционирующей массы миокарда,
■ гемодинамической перегрузки левого или правого сердца,
■ снижения податливости стенки камер.
Причины острой сердечной недостаточности
■ Нарушение диастолической и/или систолической функции миокарда при: □ инфаркте миокарда (самая частая причина); □ воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда; □ тахикардии, тахи- и брадиаритмии.
■ Внезапная перегрузка миокарда при: □ гипертоническом кризе; □ пороках сердца; □ тяжёлой анемии; □ гипертиреозе; гиперволемии.
■ Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики при: □ разрыве межжелудочковой перегородки; □ перегородочном инфаркте миокарда; □ инфаркте или отрыве сосочковой мышцы; □ бактериальном эндокардите с перфорацией створок клапанов; □ разрыве хорд; □ травме.
■ Повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с выраженной хронической застойной сердечной недостаточностью при:
□ физической нагрузке,
□ психоэмоциональной нагрузке,
□ лихорадке,
□ увеличении ОЦК (например, при употреблении слишком большого количества жидкости или массивных инфузиях);
□ увеличения притока в горизонтальном положении и др.
■ Передозировка ЛС.
При левожелудочковой острой сердечной недостаточности:
■ возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии;
■ лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии;
■ ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови;
■ развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а затем — альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких).
При правожелудочковой острой сердечной недостаточности:
■ уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения;
■ возникает венозный застой в большом круге кровообращения;
■ развивается острая дыхательная недостаточность.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По типу гемодинамики различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:
■ Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма,отёк лёгких) и правожелудочковая острая сердечная недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения);
■ Гипокинетический тип: кардиогенный шок.
При инфаркте миокарда различают 4 класса острой сердечной недостаточности.
Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда
| Класс | Клинические признаки | Частота, % | Смертность, % | Лечение |
| Хрипов в лёгких и III тона нет | Не требуется | |||
| II | Хрипы в лёгких не более чем над 50% их поверхности или III тон | Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков | ||
| III | Хрипы в лёгких более чем над 50% их поверхности, часто отёк лёгких | Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков, при неэффективности — увеличение сердечного выброса негликозидными инотропными средствами | ||
| IV | Кардиогенныйшок | 80-100 | Анальгетическая, инфузионная, инотропная терапия |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется появлением нескольких из нижеперечисленных симптомов:
■ нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья);
■ положение ортопноэ;
■ иногда дыхание Чейна—Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);
■ кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;
■ чувство страха, беспокойство, страх смерти;
■ бледность;
■ акроцианоз;
■ проливной пот;
■ тахикардия (до 120-150 в минуту);
■ нормальные или сниженные показатели АД;
■ влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких;
■ при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).
Правожелудочковая острая сердечная недостаточность:
■ одышка;
■ набухание шейных вен;
■ застой в венах верхней половины туловища;
■ симптом Куссмауля (набухание ярёмных вен на вдохе);
■ увеличение печени;
■ интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;
■ отёки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении — на спине или на боку), асцит;
■ в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит);
■ более выраженный цианоз;
■ тахикардия;
■ возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока.
При глобальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочетание перечисленных выше симптомов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Проводят с некардиогенным отёком лёгких, который развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярных мембран (при пневмонии, сепсисе, аспирации, панкреатите,отравлении раздражающими и токсическими газами и др.) и носит название респираторного дистресс-синдрома взрослых. Особенности терапии включают отказ от применения нитратов и сердечных гликозидов. Следует оценить целесообразность назначения глюкокортикоидов, для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования лёгочного сурфактанта.
СОВЕТЫПОЗВОНИВШЕМУ
■ Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами.
■ Обеспечьте тепло и покой.
■ При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.
■ При длительности приступа стенокардии более 15 мин дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.
■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.
■ Не давайте пить и есть.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым ножным концом нитроглицерин противопоказаны!
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Сколько времени беспокоит одышка?
■ Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?
■ Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической нагрузке и др.)?
■ Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди,
сердцебиение, гипертонический криз и др.)?
■ Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность?
■ Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности?
■ Страдает ли больной сахарным диабетом?