Гранулезоклеточная опухоль
Гранулезоклеточная опухоль (фолликулома) возникает из гранулезных клеток фолликула и из остатков клеток полового тяжа. Встречается во всех возрастных группах - от детского до преклонного возраста, но наиболее часто в возрасте от 40 до 60 лет. Средний возраст при доброкачественных формах 50 лет, при злокачественных -39 лет. По данным Л.Н. Василевской и соавт., злокачественные формы наблюдаются у 4-25% больных, по данным Я.В. Бохмана - у 66%. Опухоль является гормонально активной и продуцирует эстрогены. В 50-85% случаев сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия (полипы, железисто-кистозная и атипическая гиперплазия) и в 25% - с раком эндометрия. Отмечается также частое сочетание с миомой матки, внутренним эндометриозом и серозными цистаденомами. При наличии новообразования у девочек возникает преждевременное половое созревание, у молодых женщин развитие опухоли сопровождается временной аменореей, которая сменяется ациклическими кровотечениями и невынашиванием беременности. В постменопаузе возникают маточные кровотечения и психофизиологическое «омоложение». Злокачественные гранулезоклеточные опухоли чаще двухсторонние, прорастают капсулу и сопровождаются выраженным спаечным процессом. Опухоль метастазирует в большой сальник, матку, маточные трубы, мочевой пузырь, печень. При злокачественном характере опухоли проявления гормональной активности уменьшаются, что, по мнению Я.В. Бохмана, связано со снижением дифференцировки опухолевых клеток при малигнизации.
Эхографические признаки гранулезоклеточной опухоли неспецифичны. Размеры образования в среднем составляют 10 см. Оно имеет дольчатое солидное строение с кистозными включениями различного размера. Встречаются и кистозные варианты, имитирующие серозные цистаденомы. М.А. Чекалова и соавт. выделяют следующие эхографические типы:
) кистозные однокамерные с тонкой
и толстой капсулой;
) кистозно-солидные с крупными полостями;
) солидно-кистозные с крупными и мелкими полостями;
) солидные.
При допплерографии выявляется гиперваскуляризация солидного компонента, особенно центральной части, с мозаичным типом кровотока. ИР находится в пределах 0,36-0,59, что в среднем составляет 0,46.
В постановке диагноза помогают: сочетание с эстрогензависимой патологией эндометрия и миометрия, отсутствие инволюции матки в постменопаузальном возрасте, а также клинико-анамнестические данные.
Текаклеточная опухоль
Текаклеточная опухоль (текома) возникает из тека-клеток яичника, относится к эстрогенпродуцирующим, составляет 3,8% от всех новообразований яичников, преимущественно возникает у женщин старше 50 лет. Опухоль обычно доброкачественная, озлокачествление наблюдается в 4-5% случаев. При любой форме может сопровождаться асцитом, гидротораксом и анемией (триада Мейгса), которые исчезают после удаления опухоли (рис. 11). Как правило, новообразование одностороннее.
Эхографические признаки неспецифичны, структура аналогична гранулезоклеточной опухоли, также имеются сочетания с гиперпластическими процессами эндометрия, миомой матки, внутренним эндометриозом. При допплерографии выявляются множественные зоны васкуляризации центральной части опухоли, отмечается мозаичный тип кровотока, ИР колеблется от 0,39 до 0,52, что в среднем составляет 0,48.
Фиброма
Фиброма развивается из стромы яичника, не обладает гормональной активностью, составляет около 7% от всех опухолей яичников, встречается преимущественно в постменопаузе. Как правило, встречаются доброкачественные формы. Нередко наблюдаются асцит и гидроторакс, которые исчезают после удаления опухоли. Рост опухоли медленный, отмечено частое сочетание с миомой матки.
Эхографические признаки более специфичны для малых размеров опухоли. При ультразвуковом исследовании определяется одностороннее образование правильной округло-овальной формы, с четкими контурами, достаточно однородной структуры, высокой эхогенности, может создавать акустическую тень (рис. 12). При допплерографии единичные сосуды выявляются не чаще, чем в 14,3% случаев. По мере роста в связи с недостаточным кровоснабжением в фиброме возникают дистрофические изменения, гиалиноз, некроз, что ведет к образованию кистозных полостей. Таким образом, структура опухоли становится кистозно-солидной, и акустическая тень за фибромой исчезает.
Фибромы часто бывают в составе сложных по гистологической структуре опухолей: аденофибромы, цистаденофибромы др. В этих случаях новообразование имеет разнообразное строение, включающее как кистозный компонент, так и солидные структуры. Как сообщают В.Н. Демидов и Ю.И. Липатенкова, при допплерографии аденофибром кровоток регистрируется в солидном компоненте, а цистаденофибром - в перегородках в 42,9% случаев в виде единичных цветовых локусов, а ИР находится в пределах 0,46-0,63 со средним значением 0,54.
Андробластома.
Андробластома (аденобластома, опухоль клеток Сертоли и Лейдига, маскулинома) развивается из элементов мужской гонады, обладает андрогенной активностью, составляет 0,4-2,0% от новообразований яичников, преимущественно наблюдается в возрасте 20-35 лет, но встречается и у девочек. Чаще опухоль бывает доброкачественной, однако до 30% андробластом в препубертатном возрасте имеет злокачественное течение. Для клинического течения характерны явления дефеминизации и маскулинизации. Эхографические признаки андробластомы неспецифичны, ультразвуковое изображение аналогично эстрогенпродуцирующим опухолям. При допплерографии эти опухоли васкуляризированы в 100% случаев, имеются множественные цветовые локусы в центральной части, ИР 0,40-0,52, среднее значение ИР 0,45.
Герминогенные опухоли возникают из элементов недифференцированной гонады в связи с генетическими нарушениями или пороками развития и являются самыми частыми (до 73%) опухолями у детей и подростков, 30% из них - злокачественные [19]. Опухоли этой группы часто встречаются и у беременных. Среди женщин репродуктивного возраста герминогенные опухоли регистрируются в 10-15% случаев от всех новообразований яичников. Группа включает дисгерминому и тератому (зрелую и незрелую).
Дисгерминома
Дисгерминома является самой частой злокачественной опухолью среди всех злокачественных опухолей детского возраста и беременных. Встречаются как однородные по гистологическому строению опухоли, так и опухоли смешанного строения (с элементами других гистологических групп). Гормональная активность дисгерминоме не свойственна, однако если имеется смешанное строение опухоли (например в сочетании с хорокарциномой), то наблюдается повышение хорионического гонадотрошина. Опухоль обычно полностью замещает ткань яичника, прорастает капсулу и срастается с окружающими тканями и органами в единый конгломерат. Локализация чаще односторонняя, но может быть и двусторонней. Опухоль, как правило, быстрорастущая и достигает больших размеров. Форма может быть как овальной, так и неправильной. Контур образования бугристый. При ультразвуковом исследовании определяется солидное образование, характеризующееся наличием участков высокой и средней эхогенности и высокой звукопроводимостью, которая сопоставима с жидкостными структурами (рис. 13). Данные литературы по применению допплерографии противоречивы. По одним источникам, определяются только единичные цветовые локусы венозного кровотока, по другим - в 100% случаев имеется гиперваскуляризация с мозаичным типом кровотока.
Тератомы
Тератомы являются наиболее распространенными среди герминогенных опухолей. Они обнаруживаются с самого молодого возраста и представляют группу опухолей, очень разнообразных по входящим в их состав тканям, которые происходят из зародышевых листков различной степени дифференцировки. В тех случаях, когда ткани высоко дифференцированы, новообразования называются зрелыми тератомами, при низкой дифференцировке - незрелыми тератомами (тератобластомы).
Зрелые тератомы (дермоидная киста, дермоид, зрелая кистозная тератома) составляют 97% от всех тератом. Опухоль, как правило, односторонняя, подвижная, медленнорастущая, однокамерная, размеры ее колеблются от 5 до 15 см, однако могут достигать 40 см. Имеется сообщение о динамическом наблюдении пациентки с тератомой одного яичника, у которой через 7 мес размер опухоли удвоился и появилось аналогичное новообразование в другом яичнике. Зрелая тератома представлена кистозным образованием с фиброзной капсулой, с локальным утолщением за счет внутрипросветного возвышения, именуемого дермоидным (паренхиматозным или головным) бугром, который является источником роста внутреннего содержимого опухоли. В просвете новообразования имеются серозная жидкость, слизь, жир, волосы, кожа, зубы, кости, хрящевая и нервная ткань. В редких случаях обнаруживают тиреоидную ткань (струма яичника) и зачатки кишечной трубки. Различают доброкачественные кистозные тератомы, кистозные тератомы с малигнизацией и солидные тератомы. Выраженный морфологический полиморфизм, различные сочетания жидкостного и плотного компонентов ведут к различным вариантам эхографического изображения зрелых тератом