Доступ к Вашей истории болезни при ее наличии, историю развития ребенка, для получения только необходимых данных из Вашей предыдущей истории болезни и результатов анализов. Подписывая данную форму согласия, Вы даете свое разрешение исследовательской команде обращаться к другим Вашим врачам/ специалистам в сфере здравоохранения и получать доступ к необходимой медицинской информации, находящейся в их распоряжении.
Обеспечение конфиденциальности Вашей медицинской информации Ваша медицинская информация может включать данные медицинского осмотра, а также результаты любой медицинской, аналитической или диагностической процедуры. Вся Ваша медицинская информация будет храниться в условиях конфиденциальности. Ваша медицинская информация не будет раскрыта за пределами медицинской организации, в которой Вы принимаете участие в клиническом исследовании, кроме случаев, предусмотренных законом, как указано ниже.
Постоянный доступ к Вашей медицинской информации в формате, позволяющем Вас идентифицировать, будет иметь только команда исследования. В некоторых случаях следующим лицам может потребоваться посетить медицинскую организацию, в которой проводится наблюдательное исследование, для беседы с членами исследовательской
команды и просмотра документов по исследованию:
-Представители спонсора исследования, компаний группы спонсора и уполномоченные обслуживающие компании/ представители;
-Представители комитетов по этике или экспертных советов организации, которыми было одобрено исследование. Указанные лица могут просматривать материалы, по которым Вас можно идентифицировать, для того чтобы удостовериться, что исследование проводится
должным образом, и что Вы и другие люди, принимающие участие в исследовании, находитесь в безопасности. Использование и раскрытие Вашей закодированной медицинской информации
-Все лица, вовлеченные в данное исследование, включая спонсора исследования и исследовательскую команду, осознают важность защиты Вашей личной информации и Вашего благополучия и свои законные обязательства в отношении данного вопроса. По этой причине, исследовательская команда предпримет меры по защите Вашей личной
информации и будет идентифицировать Вас в документах исследования только при помощи кода. Это позволит использовать, обрабатывать и раскрывать Вашу медицинскую информацию без установления Вашей личности. Ключ к коду (ключ позволяет команде исследования идентифицировать личность пациентов) будет доступен только членам
команды исследования. Вы не будете никоим образом идентифицированы ни в каком из отчетов или публикаций, появившихся в результате данного исследования. Все собранные в ходе исследования данные будут храниться в течение 5 лет. Что будет происходить в полученными данными
Анонимные данные, полученные при вашем осмотре и анализе вашей медицинской документации, будут введены в базу данных.
Ваше право на доступ к данным, полученным в ходе исследования.
У Вас есть право на доступ к Вашей медицинской информации и, при обнаружении ошибок, запроса на внесение исправлений. Любой запрос на получение доступа к информации или на внесение изменений в информацию следует направлять Вашему врачу-исследователю.
В целях защиты научной целостности данных по исследованию, ваше право на доступ к информации по исследованию может быть отсрочено до момента завершения исследования. Если Ваше право на доступ необходимо будет отсрочить, Вы получите доступ к Вашей медицинской информации при первой же возможности.
Согласие: Подписывая данную форму информированного согласия, Вы даете свое полное согласие на сбор, запись, хранение, передачу или раскрытие Вашей медицинской информации, как описано выше. Вы понимаете, что Вы не сможете участвовать в исследовании, если Вы не дадите свое согласие на сбор и использование Вашей медицинской информации. Если у Вас есть основания для беспокойства или жалобы, связанные с исследованием или его проведением, пожалуйста, не стесняйтесь обсудить их с Вашим врачом-исследователем. Если Вам неудобно обсуждать свои проблемы с Вашим врачом-исследователем, Вы имеете право обратиться к главному врачу-исследователю:
ФИО: Даулетова Айгерим Максутовна
Адрес: ул.Есет батыра 138
___________________________________________________________
Телефон: 87083117086
___________________________________________________________
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
1 Я прочитал(-а) и понял(-а) информацию, приведенную в данном информированном
согласии пациента
2 У меня была возможность задать вопросы, и на все свои вопросы я получил(-а)
исчерпывающие ответы.
3 Я добровольно соглашаюсь на участие моей дочки в данном исследовании.
4 Я не отказываюсь от своих законных прав, подписывая данный документ.
5 Подпись на данном документе означает, что я соглашаюсь принять участие моей дочке в
исследовании. Я осознаю, что в любой момент можно перестать участвовать в
исследовании.
6 Я понимаю, что, в случае моего согласия, получу подписанный и датированный экземпляр этого документа.
7 Я предоставляю мое согласие для обработки, сбора и хранения моих конфиденциальных
данных и информаций из медицинской записи.
_____________
____________
ФИО печатными буквами пациента
дата
Подпись
___________________________
_____________
____________
ФИО печатными буквами лица,
дата
Подпись проводившего обсуждение согласия