Акт глотания не нарушен. Слизистые полости рта бледно-розовой окраски, влажные, чистые. Язык не обложен, влажный, обычных размеров и окраски, десны без изменений. Десны и зубы не кровоточат, без воспалительных явлений, кареозных зубов нет. Зев чистый. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит сохранен.
Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимых выбуханий и углублений нет. Видимой перистальтики не наблюдается.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота и грыж белой линии живота не выявлены.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско.
В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягко-перистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом флангах живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров.
Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.
Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени безболезненный. Границы по Курлову 10-9-7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Курвуазье отрицательные. Селезенка не пропальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, без патологических примесей.
Мочевыделительная система.
Визуально область почек и мочевого пузыря не изменена. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Пальпация реберно-позвоночных точек, по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, свободное, регулярное.
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Угревая сыпь, огрубение, утолщение кожи, растяжки отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется, пульсация отсутствует.
Нервная система.
Сознание ясное. Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается, поведение адекватное, контактен. В позе Ромберга устойчив. Координация движений не нарушена, правильно ориентирован в пространстве и времени. Точечные пробы выполняет. Движение глазных яблок содружественное. Конвергенция сохранена. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Менингиальных знаков нет.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: малопродукливный кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37,5°С, слабость, головную боль.
На основании данных анамнеза заболевания и анамнеза жизни: заболел в течении недели с 23.10.19г, заболевание начиналось остро с повышения температуры до фебрильных цифр, появились аускультативно хрипы в легких, часто болеет ОРВИ (3-4 раза в год).
Таким образом, можно сформулировать предварительный диагноз: внебольничная нижнедолевая пневмония левого легкого, средней степени тяжести, неосложненная, острое течение, ДН0ст.
План обследования
1. ОАК,ОАМ
2. Биохимический анализ крови
3. Мозок из носа и зева
4. Ig G к хламидиям pneum
Ig G микоплазмам pneum
Ig Е общ
5. Спирограмма
6. Ренгенограмма грудной клетки
7. ЭКГ.
8.УЗИ ОБП
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
1.ОАК (5.11.19)
Эритроциты 6,04* 1012/л
Гемоглобин 155 г/л;
Цветной показатель-0,85
Тромбоциты 397 х 109/л;
Лейкоциты 9,29 х 109/л;
Палочкоядерные нейтрофилы 7%
Сегментоядерные нейтрофилы – 69,4%,
Эозинофилы – 1%
Лимфоциты – 20,7%
Моноциты – 9,9%.
СОЭ 13 мм/ч;
Гематокрит 50,4%
ОАМ (5.11.19)
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-2 в п/з
Эпителий плоский: 0-1 в п/з
Удельный вес: 1015;
2. Б\Х крови(29.10.2019)
Общий белок- 68,3г/л
Билирубин общий-13,6 ммоль/л
Креатинин- 55 ммоль/л
Альбумин-39,9г/л
Мочевина- 3,0 ммоль/л
Креатинин- 79 ммоль/л
АLТ-38,1Ед/л
АST-26,7Ед/л
СРБ-отр
Глюкоза -4,1 ммоль/л
Мочевина 3,0 ммоль/л
3. Мозок из зева и носа(29.10.19)-патогенной микрофлоры не обнаружено
4. Ig G к хламидиям(29.10.19)- положительный
Ig G к микоплазмам- отрицательный
Ig Е общ-163,3 ммоль/л
5. Спирограмма(29.10.19)- резкое снижениеи ЖЕЛ. Резко выраженные нарушения вентиляционной функции легких по смешанному типу.
6. Рентгенограмма ОГК(от 5.11.19)-инфильтративные изменения в прикорневой зоне слева, структурность корня снижена, на остальном протяжении легочные поля без явных очаговых и инфильтративных изменений. Легочной рисунок усилен в медиальных отделах. Видимые синусы свободны. Куполы диафрагмы расположены обычно. Тень средостения без особенностей.
7. ЭКГ(29.10.19)- синусовый ритм (ЧСС 94 уд. в мин.). Вертикальное положение ЭОС.
8. УЗИ ОБП(29.10.19)- печень не увеличена, структура однородная, эхогенность повышена, сосудистый рисунок без особенностей.
Воротная вена 0,7см.
Желчный пузырь правильной формы, стенки не утолщены, содержимое гомогенное.
Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная, эхогенность нормальная.
Селезенка не увеличена, структура однородная, эхогенность нормальная.
Почки без патологии.
Выражен метеоризм.