Гиперлактацидотическая кома

Это осложнение СД, развивающееся вследствие дефицита инсулина и накопления в крови большого количествал*олочиой кислоты, что ведет к тяжелому ацидозу и потере сознания.

Причины: инфекционные и воспалительные заболевания, гипоксемия при бронхиальной астме, врожденных пороках сердца, почечная и печеночная недостаточность, хронический алкоголизм, лечение бигуа-нидами. В отличие от гипергликемической комы в сыворотке крови оп­ределяется большое количество молочной кислоты.

Хронические осложнения сахарного диабета (диабетические ангиопатии). Диабетическая ангиопатия — генерализованное поражение сосудов при СД, распространяющееся как на мелкие сосуды {микроан-гиопатии), так и на артерии крупного и среднего калибра (макроангио-патии). Эти осложнения развиваются через несколько лет после разгара заболевания.

Диабетическая макроангиопатия. Основным морфологическим про­явлением ее является атеросклероз артерий крупного и среднего калиб­ра. Особенностями атеросклеротического поражения ног при СД явля­ется более диффузное и тяжелое поражение, которое проявляется в бо­лее молодом возрасте, чем при обычном атеросклерозе. Развивается гангрена стопы, которая часто инфицируется.

Диабетическая микроангиопатия играет ведущую роль в нарушении функции всех органов и систем, особенно почек и глаз. Микроангиопа-тии чаще развиваются при ИЗСД. Диабетическая нефропатия ведет к нефроан-гиосклерозу и ХПН.

Диабетическая ретинопа­тия является основной при­чиной слепоты при сахарном диабете. Подтверждается ди­агноз офтальмологом.

Микроангиопатия ниж­них конечностей. В выражен­ную стадию пациенты жалу­ются на зябкость, слабость в ногах, боли преимуще­ственно в покое. При осмот­ре: гипотрофия мышц голе­ней и стопы, цианоз паль-

цев, гиперкератоз, сухость кожи, трофические изменения ногтей, язвы голеней или стоп, сухая или влажная гангрена. Пульсация на артериях стоп сохраняется.

Диабетическая нейропатия — одно из самых частых осложнений са­харного диабета. Это — полинейропатия висцеральной ней-ропатии: атония желудка, желчного пузыря, запор, диарея, недержание кала, нарушение функции мочевого пузыря, половой функции и др.

Степени тяжести сахарного диабета. Критерии степени тяжести ИЗСД.

Легкое течение — неосложненный сахарный диабет. Средняя степень тяжести — неосложненное течение, начальные про­явления ретинопатиичерепно-мозговых нервов, ве­гетативной нервной системы. Клинические формы

.

Тяжелая степень — наличие тяжелых клинических проявлений ди­абетической нейропатии, микро- и макроангиопатии с трофическими язвами, гангреной, утратой зрения, ХПН и др.

Критерии степени тяжести ИНСД. Легкая степень тяжести — СД компенсируется диетой, возможна начальная ретинопатия, нейропатия, ангиопатия нижних конечностей.

Средняя степень тяжести — СД компенсируется диетой и сахарос-нижающими пероральными препаратами. Клинические проявления ней­ропатии, ретинопатии, ангиопатий, но они не вызывают тяжелых нару­шений функций органов и систем.

Лабораторные исследования. ОАК — признаки анемии (при раз­витии ХПН, упорных поносах на почве диабетической энтеропатии).

ОАМ — высокая плотность, глюкозурия, при кетоацидозе — аце­тон. БАК — гипергликемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобули-немия, гиперхолестеринемия. При развитии ХПН — повышение уров­ня мочевины и креатинина.

Когда симптомы диабета отсутствуют, а содержание глюкозы в крови ниже патологического уровня, но выше нормального, то для выявления нарушений углеводного обмена проводится глюкозотолерантный тест с нагрузкой (75 г глюкозы, растворенной в 200 мл-воды) и определением сахара в крови через 1 и 2 часа.

Нарушенная толерантность к глюкозе характеризуется следующими критериями: концентрация глюкозы натощак в сыворотке венозной кро­ви не более 7,8 ммоль/л; содержание сахара через час после нагрузки должно быть увеличено в сыворотке венозной крови более 11,1 ммоль/л; уровень глюкозы через 2 часа после нагрузки глюкозой должен нахо­диться между нормальными значениями и цифрами, характерными для сахарного диабета: в сыворотке венозной крови — 6,7-10 ммоль/л.

Инструментальные методы исследования. Ясследование глазного дна: признаки диабетической ретинопатии.

 

Содержание глюкозы в крови при проведении глюкозотолерантного теста

Обследование	Цельная венозная кровь	Цельная капиллярная кровь	Сыворотка венозной крови
	Норма
Натощак	<5,55 ммоль/л	<5,55 ммоль/л	<6,38 ммоль/л
Через 2 часа после нагрузки	<6,7 ммоль/л	<7,8 ммоль/л	<7,8 ммоль/л
	Нарушение толерантности к глюкозе
Натощак	<6,7 ммоль/л	<6,7 ммоль/л	<7,8 ммоль/л
Через 2 часа после нагрузки	>6,7<10,0 ммоль/л	>7,8<11,1 ммоль/л	>7,8<11,1 ммоль/л
	Сахарный диабет
Натощак	>6,7 ммоль/л	>6,7 ммоль/л	>7,8 ммоль/л
Через 2 часа после нагрузки	>10,0 ммоль/л	>11,1 ммоль/	>11,1 ммоль/л

Реовазография нижних конечностей — определение степени крово­тока в периферических сосудах конечностей.

Радиоизотопная ренография: при подозрении на нефросклероз. Ра­диоизотопное сканирование почек. УЗИ поджелудочной железы. Реко­мендуется консультация невропатолога.

Лечение сахарного диабета. Основным принципом лечения паци­ентов с сахарным диабетом является компенсация нарушенного обмена веществ, потому что достижение компенсации задерживает и предуп­реждает развитие микро и макроангиопатий, коматозных состояний, позволяет сохранить трудоспособность пациентов и нормальную жизнь (работу, социальную жизнь, семью, интерес к жизни).

Максимальная компенсация сахарного диабета (нормализация мас­сы тела, гликемия натощак 4,4—6,1 ммоль/л, а после еды не более 8 ммоль/л) достигается при средней степени тяжести ИНСД и при лег­кой степени ИЗСД. В остальных случаях проводится менее строгая ком­пенсация: гликемия натощак не более 7,8 ммоль/л, через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л, небольшая глкюкозурия.

Режим. Положительное влияние оказывает физическая активность: утренняя гимнастика 10-15 мин, дозированная ходьба, езда на велоси­педе, плавание, спортивные игры. Противопоказаниями для физических нагрузок является: гипергликемия выше 15 ммоль/л, гипогликеми-ческие состояния и кетоацидоз.

Лечебное питание: Назначается диета № 9, ограничиваются углево­ды, жиры, белки не ограничиваются. Прием пищи 4-5 раз. Из питания исключаются легко всасывающиеся углеводы: сахар, конфеты, варенье, мед, торты, пирожные, сладкие напитки, виноградный сок, манная и рисовая каши. Если пациент не может отказаться от сладкого, назнача­ют сахарозаменители: сорбит, ксилит, фруктоза. Запрещаются алкоголь­ные напитки (опасность кетоацидоза). Примерное суточное количество углеводов 252 гр. Чтобы разнообразить меню, можно использовать вза­имозаменяемые продукты, содержащие углеводы. При этом удобно пользоваться хлебными единицами (ХЕ).

1 ХЕ соответствует 12 г углеводов и 50 ккал. Ориентировочная потреб­ность в хлебных единицах (углеводах):

V люди тяжелого физического труда — 25-30 ХЕ;

V люди, выполняющие среднетяжелую работу — 21 ХЕ;

V молодые пациенты с сидячей работой — 17 ХЕ;

V пациенты старше 50 лет с умеренной избыточной массой тела — 14 ХЕ;

V с избыточной массой тела — 10 ХЕ;

V пациенты с ожирением — 6 ХЕ. (см. приложение)

Лечение препаратами инсулина. Показания к применению инсули­на: ИЗСД, кетоацидоз, прекомы и комы, декомпенсация сахарного диа­бета, беременность и роды, отсутствие эффекта от диетотерапии и др.

Инсулинотерапия обеспечивает переход глюкозы в клетки, умень­шает поступление глюкозы из печени в кровь, увеличивает синтез бел­ка, стимулирует липогенез, тормозит липолиз.

По продолжительности действия инсулины делятся на три группы:

1. Инсулины быстрого, но короткого действия (начало действия че­рез 15—30 минут, длительность — 5—8 часов); это — Н-инсулин,моноин­сулин, актропиды, инсулрапы, хумулины.

2. Инсулины средней длительности действия (начало — через 1,5-3 часа, длительность 12—22 часа); это — семилонг,лонг-суспензия,ленте, монотарды и др.

3. Инсулины длительного действия (начало через 4-6 часов, длитель­ность —- 25—36 часов); это —ультралонг,ультра-ленте,ультратард.

Потребность в инсулине у каждого пациента с ИЗСД индивидуаль­ная, поэтому суточная доза инсулина рассчитывается эндокринологом с учетом гликемии.

Препараты инсулина выпускаются во флаконах по 5 и 10 мл и содер­жанием инсулина по 40 единиц в 1 и 2 мл (в импортных препаратах — по 100 единиц в 1 мл).

При всех вариантах инсулинотерапии дополнительные приемы пищи должны совпадать со временем максимума введенного инсулина во из­бежание гипогликемии (головные боли, головокружения, слабость, по­тливость).

Инсулины короткого действия при СД 1 типа вводятся подкожно, внутримышечно и при кетоацидозе — внутривенно. Инсулины про­лонгированного действия вводятся только подкожно.

Получил широкое распространение метод введения инсулина с по­мощью разной аппаратуры «закрытого» или «открытого» типа: «биоста­тор», шприц-ручка фирмы Нова-Нордикс, новопен-1, новопен-2 и др.

Коррекцию доз инсулина в течение суток производят под контролем глюкозурического и гликемического профиля. Глюкозурический профиль отражает содержание глюкозы в порциях мочи: с 8 до 14 часов, с 14 до 19, с 19 до 8 часов следующего утра.

Гликемический профиль отражает содержание глюкозы в крови каж­дые 2—3 часа и позволяет сделать заключение об эффективности инсу-линотерапии.

Вводить инсулин необходимо, меняя периодически места введе­ния (плечо, бедра, живот, подлопаточные области) во избежание раз­вития липодистрофии подкожной клетчатки (исчезновение подкож­ной клетчатки в виде небольшого углубления или ямки размером до 10—12 см). Разрабатываются и внедряются новые методы введения инсулина (микродозаторы, биостатор — искусственная поджелудоч­ная железа, аллотрансплантация поджелудочной железы и др.

Лечение пероральными гипогликемизирующими (сахароснижающими) препаратами. Пероральные сахароснижающие препараты приме­няются для лечения ИНСД и подразделяются на две большие группы: производные сульфан ил моче вины и бигуаниды.

Лечение производными сульфанилмочевины. Фармакологический эф­фект сульфанилмочевины основывается на центральном действии. Центральное действие их {воздействие на р-клетки островков подже­лудочной железы) объясняется стимуляцией секреции инсулина, об­новлением чувствительности глюкорецепторов к гликемии, что при­водит к нормализации секреции инсулина. Периферическое действие препаратов сульфанилмочевины проявляется в повышенной чувстви­тельности к инсулину, усилению сахароснижающего эффекта инсу­лина.

Показания к назначению препаратов сульфанилмочевины:

V ИНСД с нормальной и избыточной массой тела и при отсутствии эф­фекта от диетотерапии;

V ИЗСД, характеризующийся лабильным течением (добавляется к ле­чению инсулином);

V Инсулинорезистентность при ИЗСД.

Различают сахароснижающие сульфаниламиды I и П генерации.

Препараты I генерации (используются с 1955 г.): бутамид, букарбан, хлорпропамид.

Препараты II генерации (используются с 1966г), они более эффектив­ны, менее токсичны. К этим препаратам относятся: манинил (глибенкла-мид), глюренорм, гликлазид, минидиаб, диабетон, предиан.

Из препаратов второй генерации используют манинил по 5 мг, диабе­тон по 80 мг, глюренорм по 3 мг.

Лечение бигуанидами. Большую группу сахароснижающих препаратов составляют бигуаниды, которые являются производными гуанидина.

Механизм их действия: усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами; замедляют скорость абсорбции глюкозы из кишечника, что улучшает эффект инсулина; подавляют глюконеогенез в печени; увеличи­вают количество рецепторов к инсулину в периферических тканях; умень­шают содержание холестерина и атерогенных липопротенов в крови.

Применяют два препарата этой группы — глибутид (силубин, адебит, буформин) и глиформин (метформин, деформин, глюкофаг) для лечения пациентов с ИНСД и увеличенной массой тела.

Бигуаниды притупляют чувство голода, уменьшают аппетит, улучша­ют обмен углеводов в организме.

Бигуаниды могут применяться как основной метод терапии, так и в соединении с инсулином или с сульфаниламидными препаратами.

Необходимо помнить, что склонность к молочнокислому ацидозу при лечении бигуанидами усугубляют салицилаты, антигистаминные средства, барбитураты, фруктоза, тетурам.

Фитотерапия сахарного диабета. Наиболее эффективные фитопре­параты: настойка лимонника, настойка женьшеня, экстракт левзеи жид­кий, экстракт родиолы жидкий, настойка аралии, экстракт элеутерокок­ка жидкий, лист и побеги черники, стручки фасоли, овес, корень оду­ванчика, лопуха, цикория, лист брусники, крапивы, орех грецкий, лавровый лист, капуста (сок), дрожжи пивные, топинамбур и др.

Физиотерапевтическое лечение и иглоукалывание. Эфферентные методы терапии и ультрафиолетовое облучение кро­ви, иммунотропная терапия. Из эфферентных методов терапии наи­большее распространение при СД получили гемосорбция, энтеросорбция

и плазмаферез.

Ультрафиолетовое облучение крови используется в комплексном ле­чении сахарного диабета, при этом увеличивается количество рецеторов к инсулину, улучшается утилизация глюкозы тканями, ультрафиолето­вое облучение крови оказывает иммуномодулирующее влияние.

Лечение ангиопатий, ретинопатии, нейропатий, нарушений поло­вой функции. Осуществляется соответствующими специалистами. На­значаются коферменты, ангиопротекторы, антиагреганты, антиокси-

данты.

Санаторно-курортное лечение. Показаниями для санитар но-курорт­ного лечения СД является легкая форма заболевания, а также форма средней тяжести в фазе стабильной компенсации. Направляются паци­енты на курорты: Ессентуки, Боржоми, Джермук, Железноводск, Пяти­горск и др.

Рациональная психотерапия. Сахарный диабет является пожизнен­ным заболеванием. Многие больные теряют интерес к окружающему миру. Врач-эндокринолог должен постоянно проводить беседы с пациентом и членами его семьи, подчеркивая при этом, что при правильном режиме и лечении пациент может вести нормальный образ жизни, вы­полнять свои профессиональные обязанности и не чувствовать своей ущербности.

Пациент должен освоить тактику аутотренинга, миорелаксации. Очень важно создать для пациента благоприятную психоэмоциональную обстановку на работе и в семье, окружить его вниманием, заботой. Это поможет ему чувствовать себя полноценным членом общества.

Обучение и самоконтроль пациентов с СД предусматривают:

V ознакомление с сутью заболевания, принципами его лечения;

V соблюдение правильного режима труда и отдыха;

V занятие физкультурой;

V организацию правильного лечебного питания;

V самоконтроль за показателями в крови и моче (с помощью индика­торных полосок, глюкомеров);

V постоянный контроль массы своего тела;

V изучение признаков коматозных состояний и мер по их предупреж­дению, а также оказание неотложной помощи;

V изучение методики инъекции инсулина.

Пациенты обучаются в поликлиниках, стационарах, школах для боль­ных диабетом».

Большинство людей полагают, что ответственность за ихлечение ле­жит на медицинском персонале. В случае с диабетом это неверно, по­скольку свое лечение должны осуществлять сами пациенты. Отсюда — сложности в убеждении пациента самостоятельно делать инъекции ин­сулина, контролировать гликемию и, соответственно, менять дозы ин­сулина. Если пациенты принимают «сферу контроля» на себя, то он бу­дет способен управлять своим заболеванием, будет играть активную роль в лечении диабета.

Лечение коматозных состояний при СД