Диагностика
· Рентгенография грудной клетки
· Исследование функции легких
Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования, подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами. Подобные симптомы могут быть вызваны астмой, сердечной недостаточностью и бронхоэктатической болезнью (см. таблицу Дифференциальная диагностика ХОБЛ [Differential Diagnosis of COPD]). ХОБЛ и астму иногда легко спутать, также может возникать перекрёст (так называемый перекрёст бронхиальная астма-ХОБЛ).
Системные заболевания, при которых может определяться ограничение воздушного потока, могут способствовать развитию ХОБЛ; это например, ВИЧ-инфекция, злоупотребление внутривенными наркотиками (в частности, кокаином и амфетаминами), саркоидоз, болезнь Шегрена, облитерирующий бронхиолит, лимфангиолейоматоз и эозинофильная гранулема. ХОБЛ можно дифференцировать с интерстициальными болезнями лёгких (ИБЛ) по данным рентгенографии органов грудной клетки, при которой выявляется усиление интерстициального рисунка, типичного для интерстициальной болезни легких, и по данным функции внешнего дыхания, при которой выявляют реструктивное, но не обструктивное, нарушение вентиляции. У некоторых пациентов ХОБЛ и интерстициальная болезнь легких могут сосуществовать (синдром комбинации пульмонального фиброза и эмфиземы [combined pulmonary fibrosis and emphysema – CPFE]), при котором объемные показатели функции легких относительно сохранны, но существенно нарушен газообмен.
Исследование функции легких
Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти функциональное обследование легких, чтобы подтвердить ограничение воздушного потока, определить его тяжесть и обратимость и дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний. Функциональные дыхательные пробы также необходимы для отслеживания прогрессирования заболевания и контроля ответа на терапию. Основными диагностическими тестами являются:
· ОФВ1: объем форсированного выдоха определяется в течение первой секунды после максимального вдоха
· Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ): общий объем воздуха, выдыхаемого с максимальной силой
· Петли поток–объем: Одновременные спирометрические записи воздушного потока и объема во время форсированного максимального выдоха и вдоха
Снижение ОФВ1, ФЖЕЛ и соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ – отличительный признак ограничения воздушного потока. Петля поток-объем демонстрирует вогнутый рисунок во время фиксирования выдоха (см. рисунок Петля «поток-объем» [Flow-volume loops]).
Есть 2 основных пути развития и манифестации симптомов ХОБЛ в дальнейшем. В первом случае, пациенты могут иметь нормальную функцию легких в раннем взрослом возрасте, которая сопровождается ускоренным падением ОФВ1 (около ≥ 60 мл/год). Во втором случае, пациенты имеют нарушенную функцию легких в раннем взрослом возрасте, часто ассоциированной с астмой или другим детским респираторным заболеванием. У этих больных ХОБЛ может проявляться нормальным возрастным снижением ОФВ1 (около 30 мл/год). Хотя эти 2 модели в принципе полезные, возможен широкий диапазон индивидуальных особенностей (1). Когда ОФВ1 снижается ниже 1 л, у пациентов возникает одышка во время обычной ежедневной деятельности (хотя одышка более тесно связана со степенью динамической гипервентиляции легких [прогрессирующая гипервентиляция из-за неполного выдоха], чем со степенью ограничения поступления воздуха). Когда ОФВ1 падает ниже 0,8 л, пациенты подвергаются риску гипоксемии, гиперкапнии и развития легочного сердца.
ОФВ1 (FEV1) и ФЖЕЛ (FVC) с легкостью определяются при помощи спирометрии в кабинете врача и отражают тяжесть заболевания (см. таблицу Стадии и лечение ХОБЛ [Stages and Treatment of COPD]), поскольку они коррелируют с выраженностью симптоматики и смертностью. Нормальные референсные значения определяются исходя из возраста, пола и веса пациента.
Дополнительные функциональные дыхательные пробы необходимо проводить только в особых случаях, например перед операцией по уменьшению объема легкого. Другие отклонения результатов теста могут включать в себя
· Повышенная общая жизненная ёмкость легких
· Увеличенная функциональная остаточная емкость
· Увеличенный остаточный объем
· Уменьшенная жизненная ёмкость легких
· Сниженная диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLco) методом одиночного вдоха
Полученные данные об увеличении общей емкости легких, функциональной остаточной емкости и остаточном объеме могут помочь при дифференциальной диагностике между ХОБЛ и рестриктивными заболеваниями легких, при которых все вышеперечисленные параметры снижены.
Сниженная DLco неспецифична и уменьшается и при других патологических состояниях, которые затрагивают выстилку легочных сосудов, например интерстициальная легочная болезнь, но могут помощь при проведении дифференциального диагноза между эмфиземой и бронхиальной астмой, при которой DLco нормальная или повышенная.
Методы визуализации
При рентгенологическом исследовании грудной клетки могут быть обнаружены характерные особенности. Изменения при наличии эмфиземы могут включать гипервоздушность легких, которая проявляется как уплощение диафрагмы (например, увеличение угла между грудиной и передней поверхностью диафрагмы в боковой проекции при норме в 45° до > 90°), быстрое исчезновение корней легких и булл > 1 см в окружности с дугообразными очень тонкими контурами. Другими типичными признаками являются расширение ретростернального воздушного пространства и сужение тени сердца. Эмфизематозные изменения, обнаруживающиеся в основном у основания легких, предполагают наличие недостаточности альфа-1-антитрипсина. Легкие могут выглядеть нормальными или их прозрачность может быть повышена в результате потери паренхимы. У пациентов с хроническим обструктивным бронхитом рентгенологическое исследование грудной клетки может быть нормальным или демонстрировать усиление бронхолегочного рисунка с обеих сторон как результат утолщения бронхиальной стенки.
Расширение корней легких указывает на увеличение центральных артерий легких, что может свидетельствовать о легочной гипертензии. Увеличение правого желудочка, развивающееся вследствие наличия cлегочного сердца может не выявляться вследствие гипервоздушности легких или манифестировать в виде выбухания тени сердца в ретростернальное пространство или расширения тени сердца в поперечнике по сравнению с предыдущими рентгенограммами.
КТ органов грудной клетки может выявить нарушения, которые невидимы при рентгенографии грудной клетки и также могут свидетельствовать о наличии сопуствующих или осложняющих течение заболевания патологиях, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого. КТ помогает оценить степень выраженности и распространенности эмфиземы либо по данным визуального подсчета, либо по анализу распределения плотности легкого. Показания для назначения КТ у пациентов с ХОБЛ включают в себя обследование перед проведением операции по уменьшению объема легкого, подозрение на сопутствующие или осложняющие течение заболевания патологии, которые не могут быть четко установлены или полностью исключены при рентгенографии грудной клетки, подозрение на рак легкого и скрининг на рак легких. Если диаметр легочной артерии превышает диаметр восходящей аорты, предполагается легочная гипертензия (2).