АДРЕНОМИМЕТИКИ
К группе стимуляторов тканевых α- и β-адренорецепторов относятся: адреналина гидрохлорид и гидротартрат, норадреналина гидротартрат, мезатон, эфедрина гидрохлорид, орципреналина сульфат, беротек (алупент), нафтизин. Адреналин и его производные стимулируют в терапевтических и, особенно, в токсических дозах гладкомышечные органы и железистый аппарат, иннервируемые адренергическими волокнами. Стимулирующий эффект данных соединений распространяется и на центральную нервную систему.
Отравление адреналина гидрохлоридом и норадреналина гидротартратомможет возникнуть только при парентеральном применении; остальные препараты могут вызвать отравление также при приеме через рот, в виде ингаляции (орципреналина сульфат), нанесении на слизистые оболочки (нафтизин).
Отравления адреналина гидрохлоридом и его аналогами приводят к резкому повышению артериального давления. Вследствие этого рефлекторно тормозится ритм сокращений сердца; в последующем при прямом действии токсических доз адреналина гидрохлорида на сердце возникают тахикардия и аритмия. Сужение периферических сосудов проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек. Возбуждение центральной нервной системы характеризуется симптомами страха, беспокойства, дрожания. Резкое повышение гидростатического давления в капиллярах и проницаемости капиллярной стенки может вызвать отек легких. В патогенезе последнего имеет значение и нарушение функций центральной нервной системы. Длительное перевозбуждение может привести к ослаблению сердечной деятельности и параличу сердца.
Симптомы. В начальной фазе острого отравления наблюдаются: расширение зрачков, общее беспокойство, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота, озноб, слабость, резкая бледность лица, одышка. Пульс вначале замедленный, в дальнейшем – учащенный, как и дыхание. Артериальное давление и температура тела повышены. В тяжелых случаях пульс аритмичен, учащен, границы сердца расширены. Возможно развитие фибрилляции желудочков. Периодически могут возникать клонико-тонические судороги, рвота. При развитии явлений отека легких отмечается цианоз слизистых оболочек. Если сердечная деятельность ослаблена, возникает коллаптоидное состояние с резким снижением артериального давления. Смерть наступает в результате нарушения дыхания, ослабления сердечной деятельности и паралича сердца.
Неотложная помощь.
1. При тяжелых отравлениях осуществляют гемодиализ.
2. При угнетении сердечной деятельности под кожу вводят камфору или кордиамин.
3. В случаях отека легких производят кровопускание (300–500 мл), если не снижается артериальное давление, с последующим переливанием одногруппной крови или кровезамещающего раствора.
4. При коллапсе под кожу вводят кордиамин.
5. Если дыхание угнетено, применяют искусственную вентиляцию легких, вводят внутривенно или внутримышечно цититон, лобелина гидрохлорид.
6. Больного помещают в кислородную палатку.
7. При отравлении стимуляторами β2-адренорецепторов вводят пропранолол (0,01–0,02 мг/кг массы тела внутривенно).
8. Первая помощь и лечение при остром отравлении фенамином. Неотложная помощь включает восстановление проходимости дыхательных путей и проведение ИВЛ (по показаниям), устранение коматозного состояния и судорожного синдрома, немедленное снижение температуры тела при наличии гипертермии (40°С и выше). При возбуждении и развитии психоза назначают диазепам – по 5–10 мг внутривенно (при необходимости его вводят повторно до достижения суммарной дозы 20 мг). При пероральном отравлении промывают желудок с помощью зонда, назначают активированный уголь внутрь. Рвоту не вызывают ввиду опасности развития судорожного синдрома. Для купированияартериальной гипертензии применяют α-адреноблокаторы: празозин – по 5–10 мг внутрь 4 раза в сутки или доксазозин – по 2–4 мг внутрь 4 раза в сутки, или нифедипин – по 10–20 мг внутрь или сублингвально. Эти препараты необходимо комбинировать с β-адреноблокаторами. Назначают метопролол – по 50–100 мг внутрь 3 раза в сутки или парентерально 5 мл 1% раствора 2 раза в сутки или анаприлин – по 10–40 мг внутрь 3 раза в сутки, или лабеталол – по 10–20 мг внутривенно.
АМИНОФИЛЛИН (ЭУФИЛЛИН)
Симптомы. Головная боль, головокружение, пульсация в висках, бессонница, возбуждение, профузный пот. Тошнота, жжение в пищеводе, желудке, рвота, понос с тенезмами, потеря аппетита, слюнотечение. Тахикардия, нерегулярный пульс малого наполнения, снижение артериального давления, коллапс, мерцательная аритмия. Учащенное глубокое дыхание. Тремор пальцев рук, эпилептиформные судороги. Повышение свертываемости крови, полиурия.
Неотложная помощь.
1. Полный физический, психический покой, теплое помещение.
2. Промывание желудка водой с взвесью активированного угля (2 столовые ложки на 1 л воды), или 2–3% раствором магния оксида, или 2% раствором натрия гидрокарбоната.
3. Назначение седуксена (2 мл 0,5% раствора внутримышечно).
4. Прием бромидов (2% раствор натрия или калия бромида по 1 столовой ложке 3 раза в день).
5. Введение новокаинамида (3–5 мл 10% раствора внутримышечно). Прием этацизина (0,05 г сублингвально).
6. Назначение сульфокамфокаина (2 мл 10% раствора подкожно).
7. Прием коргликона (1 мл 0,06% раствора в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно).
АНТАГОНИСТЫКАЛЬЦИЯ, ПРОИЗВОДНЫЕ ДИГИДРОПИРИДИНА (НИФЕДИПИН, НИКАРДИПИН, НИМОДИПИН, АМЛОДИПИН)
Симптомы. Головная боль, гиперемия кожи лица, длительное выраженное снижение АД, угнетение функции синусного узла, брадикардия/тахикардия, брадиаритмия. При тяжёлом отравлении – потеря сознания, кома, коллапс.
Неотложная помощь.
1. Введение глюкагона (внутривенно капельно в дозировке 0,5 мг/кг/сутки).
2. Назначение препаратов кальция (для повышения артериального давления): 10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата, 10–30 г/сутки.
3. Прием атропина сульфата (поддержание адекватной частоты сердечных сокращений): 0,5–1,0 мг внутривенно с повторением введение каждые 5 минут до наступления эффекта.
4. Назначение катехоламинов: дофамин (2–10 мкг/кг в минуту внутривенно), добутамин (2,4–12 мкг/кг в минуту внутривенно), норадреналин (2 мкг/мин), адреналин (1 мкг/мин).
5. Промывание желудка (суммарный объем жидкости не должен превышать 10 л): гиперосмолярный (5%) водный раствор NaCl.
6. Энтеросорбция: гидрогель метилкремниевой кислоты, активированный уголь в дозировке 50–100 г каждые 4–6 ч.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Наиболее часто отравление происходит такими препаратами, как: имизин (имипрамин), амитриптилин, азафен, фторацизин и др. Данные медикаменты хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, легко связываются с белками крови и органов, быстро распределяются по организму, оказывая токсический эффект. Прогноз всегда серьезен и летальность при приеме более 1 г превышает 20%.
Симптомы. Характерны изменения со стороны центральной и сердечно-сосудистой системы. Уже в ранние сроки после отравления возникает психомоторное возбуждение, появляются галлюцинации, резко падает температура тела, развивается кома с угнетением дыхания. Острая сердечная недостаточностьи остановка сердца – главная причина смерти при данных отравлениях. Основные проявления токсического действия на миокард выражены на протяжении первых 12 часов, но могут развиться и в течение последующих 6 суток. Тяжесть отравления проявляется резким расширением зрачков, сухостью слизистой оболочки рта, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до пареза кишечника.
Неотложная помощь.
1. Промывание желудка раствором гидрокарбоната натрия (питьевой соды), раствором поваренной соли или водой с активированным углем. Промывание проводится в первые 2 часа после отравления, а затем повторно. Для инактивации токсиканта в желудке можно использовать белую глину, крахмал, цитрат магния в виде 5–10% раствора, сульфат магния 10% раствор. Одновременно вводится солевое слабительное(магния сульфат), ставится очистительная клизма. Применяются рвотные средства(апоморфина гидрохлорид).
2. Искусственная вентиляция легких при возникновении дыхательной недостаточности.
3. Введение гидрокарбоната натрия в дозе 5 ммоль/кг массы тела в сутки (половина дозы в первые 6 часов под контролем рН плазмы и поддержание в пределах 7,45–7,55). Следует учитывать, что 84 мг NaHCO3 содержат по 1 ммоль натрия и гидрокарбоната. Больным, находящимся на искусственной вентиляции легких (особенно при использовании режима гипервентиляции) дозы гидрокарбоната натрия нужно понижать на 20–30%. Как альтернатива гидрокарбонату натрия может применяться гипертонический раствор натрия хлорида.
4. Назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (галантамин, аминостигмин, физостигмин) парэнтерально:
- введение аминостигмина (0,01–0,02 мг/кг массы тела внутривенно медленно после предварительного разведения препарата в 5% растворе глюкозы);
- введение галантамина или физостигмина (при отсутствие аминостигмина) в дозе 40–60 мг в сутки. Критерий эффективности введения физостигмина – снижение пульса до 100–120 ударов в минуту и повышение артериального давления (100/80 мм рт. ст.).
Примечание. К противопоказаниям назначения аминостигмина относят превышение продолжительности комплекса QRS 120 мс, даже если артериальное давление находится на уровне нормальных цифр. Его назначение может спровоцировать развитие фибрилляции и остановки сердца. К негативным и потенциально опасным эффектам физостигмина относят периферическую вазодилатацию и замедление сердечного ритма, удлинение рефрактерного периода и времени проводимости в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах, сокращение эффективного рефрактерного периода в кардиомиоцитах, реализуемого развитием отрицательного инотропного эффекта. У пациентов с выраженным кардиотоксическим эффектом трициклических антидепрессантов, данные негативные эффекты физостигмина, могут привести к асистолии. Поэтому при наличии у пострадавших от передозировки трициклических антидепрессантов кардиотоксических осложнений следует воздержаться от применения физостигмина.
5. Назначение катехоламинов осуществляется в случаях тяжелой артериальной гипотензии, которая плохо поддается коррекции:
- допамин (от 2–5 до 7–10 мкг/кг в минуту внутривенно);
- добутрекс (добутамин) в дозе от 2,4–4 до 10–12 мкг/кг в минуту внутривенно;
- норэпинефрин (норадреналин) в начальной дозе 2 мкг в минуту, которую можно увеличивать по показаниям, или 0,1 мкг/кг/мин. для детей;
- эпинефрин (адреналин): 1 мкг в минуту – начальная доза, меньший α- и больший β-адреномиметический эффект, более эффективно способствует снижению брадикардии и восстановлению проводимости сердца; 0,1 мкг/кг/мин. – доза для детей.
Примечание: среди катехоламинов преимущество отдается норэпинефрину (норадреналину).
6. Состояния, сопровождающиеся синдромом малого сердечного выброса, которые резистентные к терапии инотропными и другими фармакологическими средствами:
- при аритмии назначают лидокаин в дозе 1–1,5 мг/кг массы тела;
- применение временного трансторакального или трансвенозного водителя сердечного ритма в случае крайне тяжелых нарушений проводимости сердца, синдрома малого выброса, резистентных к терапии, которая проводится.
Примечание: противопоказаны сердечные гликозиды, так как токсичность трициклических антидепрессантов при этом резко возрастает.
7. Для купирования судорог и психомоторного возбуждения целесообразно применение бензодиазепинов (диазепама) и аминазина.
АТРОПИН, ГИОСЦИАМИН, СКОПОЛАМИН, ГОМАТРОПИН
Симптомы. Сухость во рту, в глотке, в носу, появляющаяся через 10–20 минут после приема атропина или растений, содержащих его. Кожа розового цвета, сухая. Голос хриплый, лицо гиперемировано. Зрачки максимально расширены (мидриаз). Жалобы на ухудшение зрения, туман, сетку перед глазами. Выраженное возбуждение, беспокойство. Пульс частый, температура тела повышена. Понос и рвота (иногда). Бред, галлюцинации, спутанность сознания. Поведение больного неадекватное, он бросается на окружающих, совершает много лишних движений. Может быть коматозное состояние. После выздоровления – ретроградная амнезия. Обнаружение этих препаратов осуществляется путем судебно-химического исследования материала с помощью неспецифической реакции Витали-Морена.
Неотложная помощь.
1. Согревание больного. Частое проветривание палаты. Кислородотерапия.
2. Антидоты – прозерин; фосфакол – местно, в конъюнктиву. Повторно подкожно вводить 1 мл 0,05 % раствора прозерина (или 1 мл 1 % раствора пилокарпина).
3. Промывание желудка через зонд раствором калия перманганата (1:1000) или водой со взвесью активированного угля. Зонд предварительно смазать маслом, используют 10–15 л воды, подогретой до 30–32 ºС.
4. Солевое слабительное (30 г натрия сульфата в 200 мл воды через зонд).
5. Высокая клизма.
6. Для борьбы с сухостью слизистых оболочек введение пилокарпина (1 мл 1% раствора подкожно). При парезе кишечника – прозерин (1 мл 0,05 % раствора подкожно). Оба препарата являются антидотами атропина.
7. При состоянии возбуждения – морфина гидрохлорид (1 мл 1 % раствора подкожно).
8. Обильное питье. Подкожное введение изотонического раствора натрия хлорида (депо – 50–1000 мл). При II–IV стадии отравления – форсированный диурез: вводить внутривенно капельно по 1,5 л изотонического раствора натрия хлорида и 5 % раствора глюкозы (в сутки до 8 л) и фуросемид (80–200 мг внутривенно).
9. При отравлении ядом белены (содержит алкалоиды – гиосциамин, атропин, скополамин):
• галантамина гидробромид внутримышечно, подкожно в дозе:
• до 1 года – 0,2–0,5 мг;
• 2–4 лет – 1–2 мг;
• 5–7 лет – 3–4 мг;
• 8–10 лет – 4–5 мг;
• старше 10 лет – 5–10 мг.
- прозерин (в дозе 0,03–0,05 мг/кг внутривенно медленно, под контролем частоты пульса).
АЦЕТАМИНОФЕН (ПАРАЦЕТАМОЛ)
Симптомы. Общая слабость, головокружение, нарушение слуха, тошнота, рвота, снижение температуры тела, боли в эпигастрии, одышка, тахикардия, сменяющаяся брадикардией. Запах анилина изо рта, кожа землистого цвета (анилизм). Жжение в мочевом пузыре. Кровавая моча, вследствие метгемоглобиноурии. Кровь приобретает шоколадно-коричневый цвет и на воздухе не розовеет. Печень увеличена. Гипотермия, цианоз слизистых оболочек, нарушение сознания, мидриаз, клонико-тонические судороги, тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальная гипотензия, отек легких. Зрачки сужены. Слабо реагируют на свет. Возможно развитие периферических отеков, геморрагической сыпи, желудочного кровотечения. Смерть от параличадыхательного и сосудодвигательного центров.
Неотложная помощь.
1. Постельный режим, полный покой, постоянная кислородотерапия, гипербарическая оксигенация.
2. Промывание желудка гиперосмолярным (5%)водным раствором (объем не более 10 л).
3. Назначение энтеросорбентов и обволакивающих препаратов (активированный уголь в дозе 1 г/кг, слизистые отвары – рисовый, овсяный – до 200 мл).
4. Парентеральная водная нагрузка (изотонический раствор натрия хлорида или глюкозы) со скоростью инфузии 10–15 мл/кг в час в течение первых 6 часов лечения на фоне стимуляции диуреза.
5. Антидоты: хромосмон (7-10 мл 1% р-ра метиленового синего в 25% р-ре глюкозы), тиольные препараты - ацетилцистеин, тиосульфат натрия, тиотриазолин, метионин, глутатион, цистамин
6. Прием ацетилцистеина в насыщающей дозе 140 мг/кг массы тела перорально, затем 70 мг/кг массы тела через каждые 4 часа в течение 3 суток.
7. Назначение липоевой кислоты внутривенно или внутримышечно в дозе 15–30 мг/кг массы тела в сутки.
8. Прием препаратов гепатопротекторного действия(силимарин – 35–70 мг перорально 3 раза в сутки) и лактулозы (30–50 мл раствора перорально 3 раза в сутки), тиотриазолин (50 мг 3-4 раза в сутки)
9. Глюкокортикоидная терапия (преимущественно гидрокортизон) в дозах в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности – по уровню АлАТ крови (менее 2 ммоль/л – 5 мг/кг в сутки, от 2 до 10 ммоль/л – 10 мг/кг в сутки, более 10 ммоль/л – 15–20 мг/кг в сутки).
10. Назначение витамина Е (1 мл 10% раствора внутримышечно) и ингибиторов протеолиза (кислота аминокапроновая, кислота транексамовая, апротинин – Контрикал, Гордокс).
11. При наличии метгемоглобина в крови – метиленовый синий 1% раствор в дозе 1–2 мг/кг внутривенно, при необходимости инъекции повторяют каждые 4 часа. У грудных детей суточная доза не должна превышать 4 мг/кг в сутки.
12. Введение тиосульфата натрия в дозе 25 мг/кг внутривенно.
13. Инфузионная терапия с целью коррекции нарушений водно-электролитного состава крови и парентерального питания по схеме гипералиментации (в возрастных дозах).
14. При задержке диуреза – ограничение объема инфузионной терапии, назначение салуретиков внутривенно или внутримышечно в дозе 2–5 мг/кг массы тела.
15. Введение глутаргина (2–8 г в сутки, внутривенно капельно).
16. Применение препаратов гемостатического действия (в возрастных дозах), а также инфузия свежезамороженной плазмы в дозе 10–20 мл/кг в сутки.
17. Внутривенное введение коферментных форм витаминов группы В, витамина С (в возрастных дозах).
18. Применение методов эфферентной терапии: обменный плазмаферез, диализное лечение по показаниям.
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН) И ДРУГИЕ САЛИЦИЛАТЫ
Смертельная доза – 30–50 г, для детей – 10 г.
Симптомы. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта: жжение в полости рта, пищевода, боли в желудке, тошнота, рвота, иногда с кровью, кровавый понос. Симптомы раздражения деятельности ЦНС: общее беспокойство, головокружение, шум в ушах, светобоязнь, нарушение зрения, эйфория, тахипноэ, усиленное потоотделение, гипертермия. Нарушение функций печени: увеличение и болезненность печени, желтуха, геморрагии на коже, носовые или маточные кровотечения. Нарушение сознания, гиперрефлексия, судороги, миоз, нистагм.
Неотложная помощь.
1. Постельный режим, полный физический и психический покой.
2. Промывание желудка гиперосмолярным (5%)водным раствором (объем не более 10 л).
3. Назначение энтеросорбентов и обволакивающих препаратов (активированный уголь в дозе 1 г/кг, слизистые отвары – рисовый, овсяный – до 200 мл).
4. Парентеральная водная нагрузка(введение изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы внутривенно) со скоростью инфузии 10–15 мл/кг в час в течение первых 6 часов лечения на фоне стимуляции диуреза.
5. Введение раствора гидрокарбоната натрия внутривенно под контролем рН крови или мочи.
6. Оксигенотерапия с подачей 100% кислорода.
7. Внутривенное введение раствора аскорбиновой кислоты 5% в дозе 50–100 мг/кг массы тела в сутки.
8. Назначение препаратов гемостатического действия (викасол, этамзилат) и ингибиторов протеолиза (апротинин, кислота транексамовая).
9. Инфузии свежезамороженной плазмы в дозе 10–20 мг/кг в сутки.
10. Внутривенное введение коферментных форм витаминов группы В (в возрастных дозах).
11. Назначение липоевой кислоты внутривенно или внутримышечно в дозе 15–30 мг/кг массы тела в сутки.
12. Прием препаратов гепатопротекторного действия(силимарин – 35–70 мг перорально 3 раза в сутки) и лактулозы (30–50 мл раствора перорально 3 раза в сутки).
13. Инфузионная терапия с целью коррекции нарушений водно-электролитного состава крови (введение 5% раствора глюкозы (с аскорбиновой кислотой) и изотонического раствора хлорида натрия) и парентерального питания по схеме гипералиментации (введение растворов аминокислот, жировых эмульсий и комбинированных препаратов для парентерального питания).
14. Глюкокортикоидная терапия (преимущественно гидрокортизон) в дозах в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности – по уровню АлАТ крови (менее 2 ммоль/л – 5 мг/кг в сутки, от 2 до 10 ммоль/л – 10 мг/кг в сутки, более 10 ммоль/л – 15–20 мг/кг в сутки).
15. При задержке диуреза – ограничение объема инфузионной терапии, назначения салуретиков (фуросемид)внутривенно или внутримышечно в дозе 20–120 мг.
16. При судорогах – внутривенное введение бензодиазепинов (диазепам)в дозе 5–10 мг.
17. Методы эфферентной терапии – гемодиализ.
18. Диета – полное голодание (до прекращения возрастания уровня трансаминаз в крови).
БАРБИТУРАТЫ
Производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, мединал, этаминал-патрий, смесь Серейского, тардил, белласпоп, бромитал) довольно быстро и практически полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте. Смертельная доза около 10 терапевтических доз с большими индивидуальными различиями (приблизительно 1,4–20 г для взрослого человека).
Симптомы. Острое отравление прежде всего сопровождается угнетением функций центральной нервной системы. Ведущим симптомом является нарушение дыхания и прогрессирующее развитие кислородного голодания. Дыхание становится редким, прерывистым. Все виды рефлекторной деятельности подавлены. Зрачки вначале суживаются и реагируют на свет, а затем (вследствие кислородного голодания) расширяются и на свет уже не реагируют. Резко страдает функция почек: уменьшение диуреза способствует медленному выделению барбитуратов из организма. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и острого нарушения кровообращения.
Наблюдаются 4 клинические стадии интоксикации. Стадия 1 – «засыпания»: характеризуется сонливостью, апатией, снижением реакций на внешние раздражители, однако контакт с больным может быть установлен.
Стадия 2 – «поверхностной комы»: отмечается потеря сознания. На болевое раздражение больные могут отвечать слабой двигательной реакцией, кратковременным расширением зрачков. Затрудняется глотание и ослабевает кашлевой рефлекс, присоединяются нарушения дыхания из-за западения языка. Характерно повышение температуры тела до 39–40 ºС.
Стадия 3 – «глубокой комы»: характеризуется отсутствием всех рефлексов, наблюдаются признаки угрожающего нарушения жизненно важных функций организма. На первый план выступают нарушения дыхания от поверхностного, аритмичного до полного его паралича, связанного с угнетением деятельности центральной нервной системы.
В стадии 4 – «посткоматозном состоянии» постепенно восстанавливается сознание. В первые сутки после пробуждения у большинства больных наблюдаются плаксивость, иногда умеренное психомоторное возбуждение, нарушение сна. Наиболее частыми осложнениями являются пневмонии, трахеобронхиты, пролежни.
Неотложная помощь. Отравление барбитуратами требует неотложной помощи. В первую очередь необходимо удалить яд из желудка, уменьшить его содержание в крови, поддержать дыхание и сердечно-сосудистую систему. Яд из желудка удаляют путем его промывания (чем раньше начато промывание, тем оно эффективнее), расходуя 10–13 л воды, целесообразно повторное промывание, лучше всего через зонд. Если пострадавший находится в сознании и отсутствует зонд, промывание можно осуществить повторным приемом нескольких стаканов теплой воды с последующим вызыванием рвоты (раздражение зева). Рвоту можно вызвать порошком горчицы (1/2–1 чайная ложка на стакан теплой воды), поваренной солью (2 столовые ложки на стакан воды), теплой мыльной водой (один стакан) или рвотным средством, в том числе введением апоморфина подкожно (1 мл 0,5%). Для связывания яда в желудке используют активированный уголь в дозе 20–50 г, который вводят в виде водной суспензии. Прореагировавший уголь (через 10 минут) необходимо удалить из желудка, так как адсорбция яда представляет обратимый процесс. Та часть яда, которая поступила в желудок, может быть удалена с помощью слабительных. Предпочтение отдается сульфату натрия (глауберова соль), 30–50 г. Сульфат магния (горькая соль) при нарушении функции почек может оказать угнетающее действие на ЦНС. Не рекомендуется применение касторового масла в связи с повышением биодоступности яда. Для ускоренного выведения всосавшихся барбитуратов и выделения их почками дают обильное питье и мочегонные средства. Если больной находится в сознании, то жидкость (обычная вода) принимается внутрь, в случаях тяжелого отравления внутривенно вводят 5% раствор глюкозы или изотонический раствор натрия хлорида (до 2–3 л в сутки). Эти мероприятия осуществляют лишь в тех случаях, если выделительная функция почек сохранена. Для ускоренного выведения яда и избытка жидкости назначают внутривенно быстродействующий диуретик. При выраженном нарушении дыхания проводится интубация, отсасывание содержимого бронхов и искусственная вентиляция легких. Аналептики (этимизол, кордиамин) назначают только при легких формах отравления, при тяжелых формах они могут ухудшить состояние больного. Для профилактики пневмоний назначают антибиотики, при резком повышении температуры – жаропонижающее. При злокачественной гипертермии назначают дантролен – лекарственное средство из группы миорелаксантов, в дозе 1 мг/кг (но не больше 10 мг/кг) внутривенно капельно. Дантролен не используют при судорожной готовности и судорогах. Для восстановления сосудистого тонуса используют сосудосуживающие средства. Для стимуляции сердечной деятельности – гликозиды быстрого действия, при остановке сердца мероприятия по сердечно-легочной реанимации.
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
(ПРОПРАНОЛОЛ, АТЕНОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ, НЕБИВОЛОЛ)
Токсическая доза β-адреноблокаторов вариабельна и зависит от состояния сердечной мышцы, функции печени и почек. У молодых, здоровых людей составляет приблизительно 2 г, а при сердечной недостаточности, кардиомиопатии едва превышает терапевтическую.
Симптомы. Первые признаки острого отравления наблюдаются через период от 20 минут до 3 часов после приема препарата, соответственно, внутривенно или перорально. Появляются усталость, шум в ушах, головная боль, головокружение, тошнота, боль в животе, диарея, сухость во рту, иногда депрессия или возбуждение, галлюцинации, расстройства зрения, атаксия. Кожные покровы «мраморные», влажные, холодные. Развивается первичный кардиотоксический эффект (ПКЭ) – артериальная гипотензия вплоть до коллапса, брадикардия, АВ-блокады II и III степени, уширение комплекса QRS,аритмогенный шок. Возможно развитие бронхоспазма (как правило, у лиц с хронической легочной патологией), острого отека легких, комы, судорог, гипогликемии (у страдающих сахарным диабетом), центрального угнетения дыхания. Смерть наступает вследствие асистолии, реже фибрилляции желудочков сердца. В случаях отравления пиндололом и другими β-адреноблокаторами с внутренним симпатомиметическим эффектом у пациентов могут развиваться тахикардия и артериальная гипертензия. При остром отравлении атенололом и метопрололом брадикардия может отсутствовать.
Неотложная помощь.
1. Введение атропина сульфата (0,1% раствор 0,5–1,0 мг внутривенно каждые 5 минут до восстановления адекватной частоты сердечных сокращений).
2. Адреномиметики: изадрин, изопреналин, норадреналин только при нетяжелых формах отравления. Их использут редко, т.к. в тяжелых случаях они малоэффективны и могут усугубить артериальную гипотонию за счет стимуляции В2 -рецепторов сосудов и могут спровоцировать возникновение желудочковой аритмии.
3. Ингаляция кислорода с непрерывной регистрацией показателей кардиогемодинамики.
4. Назначение глюкагона (150 мкг/кг болюсно) – для нормализации инотропного и хронотропного эффектов.
5. Введение катехоламинов: дофамин (2–10 мкг/кг/мин внутривенно), добутамин (2,4–12 мкг/кг в минуту внутривенно), норадреналин (2 мкг/мин), адреналин (1 мкг/мин). Его ээфективность проявляется при тяжелых формах отравления и обусловлена способностью высвобождать из пресинаптических окончаний норадреналин, который активирует а- и в-адренорецепторы. Дофамин повышает АД, работу сердца и улучшает кровоснабжение кишечника, почек и печени, повышает диурез
6. Инсулин-декстрозная эугликемия: инсулин (0,5–1,0 ЕД/кг/ч) и глюкоза (25–50% раствор в центральную вену в дозировке 20 г/ч).
7. Для инактивации токсического агента в желудке: белая глина, крахмал, 5–10% раствор цитрата магния, 10% раствор сульфата магния.
8. Промывание желудка (суммарный объем жидкости не должен превышать 10 л): гиперосмолярный (5%) водный раствор NaCl.
9. После промывания в желудок необходимо ввести (по выбору): белая глина, крахмал, активированный уголь (1 г/кг), сорбит (1 г/кг), слизистые отвары – рисовый, овсяный (до 200 мл), молоко, яичный белок (12 белков на 1 л молока), 5–10% раствор цитрата магния, 10% раствор сульфата магния.
10. Энтеросорбция: гидрогель метилкремниевой кислоты, активированный уголь в дозировке 50–100 г каждые 4–6 ч.
11. При резистентной гипотензии: хлорид кальция в дозировке 1–2 г внутривенно, повторные введения через 10–12 минут.
12. При расширении комплекса QRS: натрия гидрокарбонат (1–2 ммоль/кг), магния сульфат (начальная доза 2 г, далее – внутривенно капельно 3–20 мг/мин).
13. Для купирования судорог - только миорелаксанты (ардуран), т.к барбитураты или бензодиазепины могут усилить угнетение ЦНС
ГЕПАРИН, НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ(НАДРОПАРИН, ЭНОКСАПАРИН), ГЕПАРИНОИДЫ(ПЕНТОСАН ПОЛИСУЛЬФАТ)
Симптомы. Профузные желудочные, кишечные, почечные, геморроидальные кровотечения. Экхимозы, кровотечение из ран, имбибиция кровью мышц в местах инъекции гепарина. Крапивница, геморрагическая пурпура. Гипертермия, выпадение волос, нарушение структуры ногтей.
Неотложная помощь.
1. Обеспечение полного физического и психического покоя.
2. Введение антидота протамина сульфата. Протамина сульфат применяется внутривенно по 3–5 мл 1% раствора или 1 мл 5 % раствора внутримышечно; 1 мг антидота нейтрализует 100 ЕД гепарина. Инъекции можно проводить через 15–20 мин (под контролем свертываемости крови). 2 мл протамина сульфата нейтрализует 1 монодозу (0,3 мл) фраксипарина.
3. Пероральное и внутривенное введение 5% раствора ε-аминокапроновой кислоты (100–200 мл). Не рекомендуется при почечных кровотечениях.
4. Внутривенное введение 10–15 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата, очень медленно.
5. Терапия противоаллергическими средствами – димедролом и пипольфеном. Гормональная терапия – 125 мг гидрокортизона внутримышечно, преднизолон по 0,005 г (до 40 мг/сут).
ДИКУМАРОЛ (ДИКУМАРИН), ФЕНИЛИН, СИНКУМАР, ВАРФАРИН
Симптомы. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, понос, кровавый стул. Кровотечения из десен, носоглотки; желудочные и кишечные кровотечения; кровоизлияния в мышцы. Наиболее ранний признак передозировки – гематурия.
Неотложная помощь.
1. Антидот – витамин К. Внутривенно капельно в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или полиглюкина вводят 3–5 мл 1% раствора викасола (водорастворимый аналог витамина К), затем под контролем содержания протромбина и свертываемости крови делают инъекции 1% раствора викасола по 1–2 мл 3–4 раза в день внутримышечно.
2. Назначают рутин по 0,025 г 3–4 раза в день подкожно или внутримышечно.
3. Вводят аскорбиновую кислоту – по 2–5 мл 5% раствора внутривенно в 200–300 мл 5% раствора глюкозы или полиглюкина.
4. Назначают кальция хлорид – 10–20 мл 10% раствора внутривенно медленно.
ПРЕПАРАТЫЖЕЛЕЗА
Симптомы. Клиническая картина тяжелого гастроэнтерита. Боли и жжение по ходу пищевода и в надчревной области. Усиленная перистальтика кишечника. Тошнота, обильная рвота. Рвотные массы имеют бурую окраску. Понос, испражнения жидкие, зловонные, окрашены в черный цвет. Наблюдается тахикардия. Артериальное давление в пределах нормы, но при тяжелой интоксикации развивается коллапс. Развивается олигурия или анурия. Ацидоз.
Неотложная помощь.
1. Введение антидота десферала (дефероксамина). Показаниями к применению антидота являются:
- употребление пострадавшим препаратов железа в дозе более 100 мкг/кг;
- признаки тяжелого гастроэнтерита;
- признаки полиорганной недостаточности на протяжении первых 6 часов после отравления;
- концентрация железа в крови потерпевших более 350 мкг/%;
- наличие конгломератов таблеток, адгезивно связанных со слизистой оболочкой желудка (определяются при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости);
- позитивная фармакологическая проба с дефероксамином, при которой дефероксамин вводят внутримышечно в дозе 50 мг/кг. Показанием к проведению пробы является отсутствие выраженных клинических признаков интоксикации у потерпевших при концентрации железа в крови 350–500 мкг/%. Проба считается позитивной при окрашивании мочи в розовый (красновато-коричневый) цвет на протяжении 4–6 часов после инъекции.
При средней степени отравления антидот вводят внутримышечно по 0,5 г через каждые 4 часа троекратно (в 4, 8, 12 часов после факта отравления) в суточной дозе 6,0 г с учетом первой дозы. При тяжелом отравлении антидот вводят в дозе 15 мг/кг в час внутривенно в виде микроинфузии или внутривенно капельно в 0,9% растворе натрия хлорида или растворе Рингера с лактатом (медленное введение антидота предупреждает развитие побочных эффектов в виде тахикардии и артериальной гипотензии, коллапса). Суточная доза антидота при этом не должна превышать 80 мг/кг. Показаниями к прекращению введения антидота являются приобретение мочой вновь соломенно-желтого цвета, а также концентрация железа в крови меньше 100 мкг/%.
2. Введение натрия-кальция эдетата (в развой дозе 15–25 мг/кг внутривенно капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида; повторное введение через 4–8 часов; 30–75 мг/кг – суточная доза). Препарат противопоказан при почечной недостаточности, используется с осторожностью при нарушении функции печени.
3. Для инактивации яда в желудке использовать (варианты выбора и/или сочетание):
- танин (0,1–0,2% раствор);
- цефуроксамин в дозе 3–5 г;
- натрия-кальция эдетат (тетацин кальция) в дозе 0,5–1 г.
4. Назначение форсированного диуреза (1 л изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы внутривенно капельно (до 8 л /сутки) с добавлением в систему 40–80 мг фуросемида).
5. Назначение гидрокортизона (0,1–0,2 г в сутки).
6. Назначение гемодеза (400 мл внутривенно), полиглюкина (500 мл внутривенно).
7. Амбулаторно перитонеальный диализ или цикличный перитонеальный диализ.
БЕЗОПАСНОСТЬ И ТОКСИЧНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ НАНОЖЕЛЕЗА
Внедрение наноматериалов на основе железа в медицину, к которым относятся наночастицы оксидов железа, наночастицы нульвалентного железа, наночастицы композитов железа с другими металлами, ставит перед учеными и врачами задачу по разработке методов профилактики, диагностики и лечения отравлений данными соединениями. При этом необходимо учитывать дополнительные свойства железа в виде наночастиц, включающие явление суперпарамагнетизма, возрастающую каталитическую, химическую, противомикробную активность и некоторые другие свойства [Laurent S. et al., 2008, Kim J.Y. et al., 2010].
Наночастицы железа, благодаря выраженным магнитным свойствам, находят применение в медицинской визуализации в качестве контрастных агентов при магнитно-резонансной томографии (МРТ) с целью выявления объемных, воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессов в организме человека [Deddens L.H. et al., 2012, Lee J.H. et al., 2012]. Кроме того, используя влияние магнитного поля и/или функционализацию поверхности частиц специфическими лигандами, данные наноматериалы используют для адресной доставки веществ с целью лечения и/или диагностики патологических процессов, включая онкологические заболевания головного мозга, печени, предстательной железы и др. [Johannsen M. et al., 2010, Kim J.E. et al., 2012]. Кроме того, наночастицы железа, сосредоточенные в ткани злокачественной опухоли, могу быть нагреты с применением магнитного поля c целью лечения, что приводит к разрушению новообразования и находит п