Регулятор функций наиболее эффективен в период усиленного роста челюстей. Наилучшие результаты достигают у детей в возрасте 6—8 лет. В период постоянного прикуса лечение желательно начинать до прорезывания вторых постоянных моляров и использовать усиление физиологического роста челюстей в мезиальном направлении. Регуляторы функций можно применять у девочек до 13, а у мальчиков до 15 лет, однако положительные результаты наблюдают и в более старшем возрасте, что зависит от индивидуальных сроков завершения оссификации скелета.
В зависимости от периода формирования прикуса избирают различные конструкции регуляторов функций. Во временном и начальном периодах смешанного прикуса используют аппараты с проволочными деталями, опирающимися на окклюзионную поверхность временых моляров. Эти детали предотвращают опрокидывание регулятора и поддерживают необходимое разобщение прикуса. При резко выраженных зубочелюстных деформациях в старшем возрасте (после 11—12 лет) желательно предварительно удалить отдельные зубы, чаще всего первые премоляры или разрушенные кариесом первые постоянные моляры. Нормализация функций зу-бочелюстной системы—дыхания и кровообращения—ускоряет ортодонтическое лечение.
Регулятор функций Френкеля с успехом применяют и для лечения мезиального прикуса, обусловленного недоразвитием верхней челюсти в результате врожденной односторонней сквозной расщелины губы, альвеолярного отростка и неба. Этот аппарат наибо< лее эффективен. Он значительно активизирует рост верхней челюсти и задерживает рост нижней. Лишь с его помощью можно достичь корпусного вестибулярного перемещения верхних передних зубов и расширения апикального базиса верхнего зубного ряда. Одновременная нормализация функций зубочелюстной системы обеспечивает надежные результаты лечения (рис. 48). Ретенцион-ные аппараты после применения регулятора функций III типа не требуются. Рецидивы мезиального прикуса наблюдали лишь у тех больных, у которых сохранились нарушения функций орофа-циальных мышц при нерегулярном пользовании аппаратом и была выявлена адентия верхних третьих постоянных моляров при наличии широких коронок нижних третьих моляров.
Сравнение данных, полученных при краниометрии до лечения смешанного и постоянного мезиального прикусов и после него, между собой и с результатами при ортогнатическом прикусе показало, что продолжался активный рост костей мозгового отдела черепа, интенсивность прироста костной ткани возрастала в 1,5— 2 раза по сравнению с разницей между вышеназванными параметрами, полученными до лечения при мезиальном смешанном и постоянном прикусах. Это, с одной стороны, указывает на эффективность ортодонтического лечения, которое позволяет воздействовать на зону, находящуюся за пределами челюстей, а с другой — на правильный выбор времени для активного лечения с помощью орто-донтических аппаратов в период усиления поста челюстей.
11. ПЕРСПЕКТИВЫПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ
В последнее время стали уделять больше внимания вопросам ускорения диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, повышения ее качества и надежности, разработке методов, ускоряющих орто-донтическое лечение и позволяющих достигнуть устойчивых результатов.
Один из путей для решения указанных проблем — широкое использование электронно-вычислительных машин.
11.1. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ЭЛЕКТРОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН В ОРТОДОНТИИ
Последние два десятилетия характеризуются широким проникновением методов прикладной математики в медицину, особенно для решения задач диагностики. Накопленный опыт в отдельных областях медицины, в том числе в кардиологии, показал, что можно разрабатывать алгоритмы диагностики и соответствующие программы для ЭВМ. Характерным решением диагностических программ в сомнительных ситуациях является «отказ от диагноза». В таких случаях используют дополнительную информацию, и диагноз ставит врач.
Машинный метод диагностики в ортодонтии имеет преимущества перед клиническими методами: используя его, можно суммировать многолетний опыт работы многих высококвалифицированных специалистов; применение ЭВМ ускоряет диагностику в каждом конкретном случае.
Для машинной диагностики важно, чтобы информацию можно было анализировать легко и однозначно, чтобы количественное различие одних и тех же признаков давало объективные данные для окончательного суждения.
Методы исследования в современной ортодонтии базируются на изучении количественных параметров в трехмерной системе координат, ориентированной относительно черепа, поэтому получаемые данные пригодны для машинной обработки.
Применение ЭВМ для диагностики в ортодонтии возможно благодаря следующим факторам:
— разработаны методы количественной оценки отклонений в строении органов зубочелюстной системы и всего лицевого скелета;
— информация, получаемая при изучении телерентгенограмм головы, достаточная для анализа полученных данных и постановки диагноза;
— число параметров, которые должны быть измерены, относительно невелико (около 40), но они информативны. Однако
для установления дифференциального диагноза необходимо большее число данных;
— накоплены статистические материалы по изучению историй болезней, диагностических моделей челюстей, которые в совокупности с данными телерентгенографического изучения головы достаточны для разработки диагностических алгоритмов.
При разработке системы методов машинной диагностики в ортодонтии можно выделить несколько направлений исследования: во-первых, это — статистический анализ данных; во-вторых — непосредственная разработка алгоритмов диагностики; в-третьих — разработка математической модели зубочелюстной системы.
Качество диагностики определяется как информацией, так и алгоритмами, обрабатывающими ее. Принципы построения алгоритмов диагностики различны. Можно выделить три класса алгоритмов, которые целесообразно исследовать в первую очередь. Это алгоритм «врача», соответствующий логике квалифицированного врача-диагноста, алгоритм, основанный на теории статистических решений, и алгоритм, построенный на распознавании образов. Перспективным направлением является разработка математической модели зубочелюстной системы с ее реализацией на ЭВМ. Такая модель позволит получать информацию в необходимом объеме и проводить эксперименты на ЭВМ, моделируя соответствующие аномалии.
Использование методов теории статистических решений, распознавания образов, моделирования искусственного интеллекта оказывает в свою очередь влияние и на врачей.
В процессе внедрения машинной диагностики возникают трудности: математические, медицинские и организационные. Однако преимущества этих методов очевидны, поскольку они способствуют ускорению дифференциальной диагностики и уменьшению ошибок, что позволяет достигать последовательности и преемственности в оказании помощи больному, улучшает научную организацию труда, планирование ортод оптической помощи и прогнозирование потребности в ней.
-И.2. ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ С ПОМОЩЬЮ ЭЛЕКТРОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН
-Современные методы исследования в ортодонтии базируются на изучении данных в трехмерной системе координат, ориентированной относительно черепа.
Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин совместно с математиками Г. А. Фрейманом, В. А. Биллигом, Е. Л. Берсеневой (1977) разработали методику ортодонтической диагностики с помощью ЭВМ. Анализ боковых ТРГ головы был проведен по методу А. М. Schwarz
-с дополнениями. Р. Bimler, R. Frankel, Ф. Я. Хорошилкиной, А. П. Колоткова. Полученные характеристики регистрировали в диагностической карте: фамилию и имя больного (№ 1), пол (№ 2),
возраст (№3), дату выполнения ТРГ (№4), линейные и угловые величины (параметры 5—67). Исследование включало статистический анализ полученных данных, разработку алгоритмов диагностики и математической модели зубочелюстной системы. Были созданы алгоритмы диагностики и пакет диагностических программ для их последующей реализации на ЭВМ «М-222» и «ЕС-1020». Алгоритм «врача» основан на теории статистических решений и построен на распознавании образов. Использованы 4 математических метода распознавания образов.
На основании проведенных исследований определено строение лицевого скелета при ортогнатическом (I), дистальном (II) и ме-зиальном (III) прикусах с учетом периодов их формирования (сменный и постоянный прикусы). Диагностика включала 2 этапа:
1 — установление основного диагноза (I, II, III); 2 — уточнение локализации зоны нарушения (дентоальвеолярные и гнатические).
Наибольшую диагностическую ценность имеют параметры со статистически различимыми средними значениями. В результате статистического анализа 63 телерентгенографических параметров при ортогнатическом прикусе и патологическом обнаружены 5 наиболее информативных и хорошо различимых параметров (<$:NAPg, <^NAB, <^ABSpP, величина сагиттальной щели и положение первых верхних премоляров относительно «стресс-оси» по Bimler). Они характеризуют положение челюстей относительно друг друга и переднего участка основания черепа. Полученные данные подтверждают клиническую диагностику сагиттальных аномалий по соотношению зубных рядов в прикусе и подтверждают их влияние на степень выпуклости или вогнутости профиля лица. Перечисленные параметры особенно надежны для машинной дифференциальной диагностики дистального и мезиального прикусов. При ортогнатическом прикусе эти 5 размеров, как и большинство других, занимают промежуточное положение по сравнению с таковыми при дистальном и мезиальном прикусах. Это затрудняет отграничение патологии от нормы, поэтому дополнительно оценивались хорошо различимые параметры (<^:NAPg, <^ММ, <^СТ) или удовлетворительно различимые (<^SeNPg, <^:SeNB, <^1—MP, Pn—Pg) (табл. 17).
Таблица ] 7. Вероятность правильной диагностики сагиттальных аномалии прикуса с помощью ЭВМ (см. 3. 4. 5)
| Сравниваемые пары классов (по Энглю) | Использованные параметры | Вероятность правильного диагноза, % | |
| II—III | 50, 22 | 11—100 | III—100 |
| 1—11 | 1—97,2 | ||
| 50, 34, 10, 59, | |||
| 57, 31, 21 | Uon —— Vv | ||
| I-III | 50, 59. 22, 31, | 1—98,6 | III—95,6 |
| 54, 63, |
При поступлении телерентгенографических данных в ЭВМ производится их сортировка, позволяющая отнести случай к I, II или III классу путем сравнения с нормой. Проверка такого диагностического подхода подтвердила его надежность (табл. 18).
Таблица 18. Вероятность правильной диагностики подклассов II; и II; с помощью ЭВМ (см. 3.4.5)
| Сравниваемые подклассы | Параметры | Вероятность правильного диагноза, % | |
| ili-l4 | 27, 51, 44, 50, 33 | III—96,08 | I la—94,74 |
Выявлены оптимальные параметры, на основании которых можно установить основной диагноз и локализацию нарушений. Например, при рассмотрении дистального прикуса выделены подклассы hi и Из по Энглю.
Немаловажное значение имеет разработка модели лицевого скелета, отражающей основные закономерности его строения. Она представляет собой геометрическую фигуру, отображающую положение основных анатомических ориентиров и линий ссылок. Их взаимоположение характеризуется совокупностью линейных и угловых параметров, полученных при измерении боковых ТРГ. В модели лицевого скелета различают краниальную и гнатическую части. разделяемые плоскостью SpP. В гнатической части наиболее информативны следующие размеры: MTi, МТз и <^Go.
Нами выявлен участок лицевого скелета, подвергающийся лишь незначительным изменениям, несмотря на индивидуальные, половые, возрастные различия как в норме, так и при патологии. Это область лицевого скелета с координатами п—N—Se—Со—Or—H— —n, определяемыми по анатомическим ориентирам.
Создан алгоритм изучения лицевого скелета. Расположение выделенных точек определяют в системе координат хОу, где ось Ox— прямая Рп, ось Оу — прямая N—Se. Другие точки и плоскости фиксируют относительно ранее найденных.
Разработана методика графического построения лицевого скелета ручным и машинным способами, опирающаяся на законы геометрического построения.
Следующим этапом разработки дифференциально-диагностических методов было определение индивидуальной нормы строения лицевого скелета, рассчитываемой на основании анализа связей между параметров с сильной корреляцией.
Применение методов регрессионного анализа позволило выявить нарушенные связи и определить параметры, на основании которых строили модель лицевого скелета, названную «средней индивидуальной нормой». Зоны нарушения устанавливали путем визуального сопоставления модели лицевого скелета больного с его «средней индивидуальной нормой».
11.3. ПЕРСПЕКТИВЫУЛУЧШЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
Изучение степени выраженности морфологических и функциональных нарушений в зубочелюстной системе по методу Sieberth — Малыгина и использование полученных данных для планирования объема и срока лечения по методу Малыгина — Белого позволяют по-новому решать ряд клинических и организационных вопросов в ортодонтии.
Проверка этих методик самими авторами, а также другими исследователями [Кучумова Т. М., 1972; Петрова Ю. К., 1982; Аза-рян А. А., 1985; Токаревич И. В., 1986] подтвердила их надежность. В тех случаях, где степень трудности лечения большая, а, следовательно, и планируемый срок лечения длительный, решают вопрос об ускорении лечения, в частности, за счет применения комплексных методов. При этом сроки лечения и объем лечебных мероприятий уменьшаются.
И. В. Токаревич обобщил данные о продолжительности лечения дистального прикуса с протрузией передних зубов верхней челюсти, о количестве посещений больным врача и затраченных в процессе лечения трудовых единицах в зависимости от возраста пациентов» от выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. Прогнозированные данные совпали с фактическими при лечении дистального прикуса с помощью ортодонти-ческих аппаратов, правильность методики Малыгина — Белого была подтверждена. При применении комплексного метода лечения, после предварительного удаления отдельных зубов по ортодонтиче-ским показаниям, И. В. Токаревич установил, что фактические величины меньше планируемых: по продолжительности лечения на 8,06 ± 0,99 мес, по объему лечебных мероприятий — на 14,73±1,41 посещений больным врача и на 14,05±1,83 трудовых единиц, затраченных на лечение (табл. 19). Для сравнения количественных характеристик автор произвел перерасчет продолжительности комплексного лечения и объема мероприятий на 1 балл трудности лечения. При этом было установлено, что продолжительность лечения с помощью комплексного метода меньше на 0,18±0,036 мес, объем мероприятий меньше — на 0,23±0,056 посещений больным врача и на 0,2 ± 0,072 трудовых единиц. Полученные данные подтвердили мнение Ф. Я Хорошилкиной (1970, 1982) и Ю. М. Малыгина (1976), что применение комплексных методов лечения дистального прикуса сокращает его сроки. И. В. Токаревич учел также возраст пациентов, оказывающий, по его данным, отрицательное корреляционное влияние на размеры изученных параметров. Автор подтвердил целесообразность применения таблиц для прогнозирования длительности лечения и объема мероприятий для планирования не только ортодонтического лечения, но и комплексного. Следует продолжить разработку соответствующих таблиц и для других нозологических форм зубочелюстных аномалий.
Таблица 19. Прогнозирование продолжительности лечения и объема лечебных мероприятий при устранении дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти после удаления отдельных зубов
| Продолжи | ||||
| тельность ком | Объем лечебных | |||
| Степень трудности лечения | плексного | мероприятий | ||
| лечения | ||||
| степень | баллы | месяцы | посещения | трудовые единицы |
| I | 11,8 | 19,0 | 31,0 | |
| лечение простое | 12,4 | 20,0 | 32,4 | |
| II | 13,0 | 21,5 | 33,9 | |
| лечение средней | 13,7 | 22,5 | 35,4 | |
| трудности | 14,3 | 23,5 | 36,8 | |
| 15,0 | 24,5 | 38,3 | ||
| 15,6 | 26,0 | 39,8 | ||
| 16,2 | 27,0 | 41,2 | ||
| 16,9 | 28,0 | 42,7 | ||
| 17,5 | 29.0 | 44,2 | ||
| III | 18,1 | 30,5 | 45,6 | |
| лечение трудное | 18,8 | 31,5 | 47,1 | |
| 19,4 | 33,0 | 48,5 | ||
| 20,1 | 34,0 | 50,0 | ||
| 20,7 | 35,0 | 51,4 | ||
| 21,3 | 36,0 | 52,9 | ||
| 22,0 | 37,5 | 54,4 | ||
| 22,6 | 38,5 | 55,8 | ||
| 23,2 | 39,5 | 57,3 | ||
| IV | 23,9 | 40 5 | 58,7 | |
| лечение очень грудное | 24,5 | 42,0 | 60,2 | |
| 25,2 | 43,0 | 61,7 | ||
| 25,8 | 44,0 | 63,1 | ||
| 26,5 | 45,5 | 64,6 | ||
| 27,1 | 46,5 | 66,0 | ||
| 27,7 | 47,5 | 67,5 |
11.4 УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ ПО ОРТОДОНТИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
При резко выраженных аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно ограничиться только орто-донтическими методами. В этих случаях удаление отдельных зубов позволяет ускорить ортодонтическое лечение, достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстной системы. Удаление отдельных зубов применяют как самостоятельный способ лечения, а также в сочетании с другими методами.
Для определения показаний к удалению отдельных зубов осуществляют: 1) клиническое обследование; 2) фото- и антропометрию
лица; 3) изучение диагностических моделей челюстей; 4) рентгенографию зубов, челюстей,черепа.
На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют причины зубочелюстных аномалий и деформаций, возраст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность. При ротовом дыхании знакомятся с заключением оториноларинголога. Определяют наличие аномалий зубочелюстной системы у близких родственников, передачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по наследству. С этой целью сопоставляют форму лица, размеры зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей.
Изучение формы лица, определение его особенностей, связанных с неправильным расположением передних зубов, развитием зу-боальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополняют данными фотометрического исследования лица и антропометрии головы. Фотометрическое исследование применяют для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий. Оно позволяет значительно расширить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, определение плана и прогноза лечения. Наиболее ценные сведения могут быть получены при исследовании лица в фас и профиль у детей и у их родителей и при сопоставлении полученных данных. Если у ребенка лицо более узкое, чем у его родителей (сравнивают индексы фациальные морфологические по G. Izard), а коронки зубов больше средней величины, то при аномалиях прикуса это является одним из показаний к удалению отдельных зубов. Сходство и различие формы лица у детей и у их родителей определяют путем сопоставления формы полигонов, вычерченных на фотографиях фаса и профиля лица по V. К. Andresen и A. Hellman. При изучении лица в профиль сравнивают величину выпуклости или вогнутости лица на основании оценки угла выпуклости по W. В. Downs (n-sn-pg), определяют величину носа, расположение его корня, контуров верхней и нижней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка. Эти сведения нужны для определения показаний к удалению отдельных зубов с целью улучшения формы лица. Если нос большой, то показаний к удалению зубов на верхней челюсти меньше, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдельных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.
При осмотре полости рта определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют «паспортный» и «зубной» возраст.
При решении вопроса о зубах, подлежащих удалению по орто-донтическим показаниям, имеют значение величина и форма их коронок. У детей и подростков в переднем участке верхней зубной дуги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные резцы, сросшиеся со сверхкомплектными. Бывают зубы с чрезмерно большими коронками или мелкие, шиловидные рудиментарной формы, чаще — верхние боковые резцы. В ряде случаев они подлежат удалению. Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их
разрушения, возможность восстановления, состояние тканей паро-донта — воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими причинами.
При врожденном отсутствии зачатков отдельных зубов (верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров) на одной из челюстей иногда целесообразно уменьшить количество зубов на противоположной челюсти. Такое мероприятие называют «выравнивающей экстракцией». При этом определяют разновидность аномалий положения отдельных передних или боковых зубов, недостаток места для неправильного расположенного зуба в зубной дуге на '/4, Уз, '/2, 3/* ширины его коронки, недостаток места для зуба с его медиальной (мезиальной) или латеральной (дистальной) стороны, а также отсутствие места. Необходимо уточнить, обусловлено ли тесное расположение передних зубов сужением зубных дуг, индивидуальной макродентией (несоответствие величины зубов величине апикального базиса зубных дуг и ширине лица) или оно возникло в результате мезиального смещения боковых зубов и последующего укорочения зубного ряда. Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба или его наклон, а также определить расположение корня. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа перемещения соседних зубов. Если перечисленные вопросы не могут быть решены на основании клинического обследования, то проводят дальнейшие исследования.
Изучение диагностических моделей челюстей, особенно. гнато-статических, облегчает определение показаний к удалению отдельных зубов. Измерение моделей включает определение размеров-зубов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений различных размеров.
На основании изучения моделей челюстей можно установить аномалии, обусловленные тесным расположением зубов в результате:
1) наличия широких коронок (чаще верхних центральных резцов);
2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих; 3) сужения зубных дуг и их апикальных базисов; 4) мезиального смещения боковых зубов.
При тесном расположении зубов учитывают эндо- и экзогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов и мезиального смещения по-задистоящих.
Принимают во внимание биологические и генетические факторы, причем среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате генетических рекомбинаций.
Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем нижних. Верхние боковые резцы относятся к числу рудиментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является более изменчивой величиной, чем нижних, что отражается на высчитываемой должной ширине зубных дуг и длине их переднего отрезка. В связи с этим применение индексов Тона, Герлаха в •прак-
| 18—1303 |
тической ортодонтии позволяет выявить тесное положение верхних передних зубов, обусловленное диспропорцией величин верхних и нижних резцов.
Аномалийные размеры могут иметь все зубы, зубы одной челюсти или отдельные группы зубов. При несоответствии размеров зубов и челюстей рекомендуют последовательное удаление зубов по R. Hotz, при нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чаще это относится к группе резцов) удаляют отдельные зубы на одной челюсти. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов центральные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, когда сумма ширины коронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ширины верхних резцов, превышающая 33 мм, может быть признаком индивидуальной макродентии, при которой показано удаление отдельных зубов с целью устранения аномалий прикуса.
A. Lundstrom (1923) обратил внимание на соотношение ширины зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному отклонению зубов, а следовательно, к нарушению передачи жевательного давления на зубы и их смыкания, а также к последующему рецидиву аномалий. Процентное отношение суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов к ширине апикального базиса соответствующей зубной дуги позволяет судить, по данным Н. Howes. (1957), подтвержденным Н. Г. Снагиной (1966), о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.
Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после изучения зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпендикулярных направлениях. Уделяют внимание величине сагиттальной щели между резцами, наличию привычного смещения нижней челюсти вперед, в сторону, глубине резцового перекрытия или степени выраженности открытого прикуса. Выявляют нарушения функций дыхания, глотания, речи, жевания, определяют особенности движений суставных головок в суставных впадинах, чтобы решить вопрос о возможности устранения этих нарушений после удаление отдельных зубов и нормализации прикуса.
На основании рентгенологического исследования выявляют сверхкомплектные зубы, адентию (в том числе верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров), размеры кариозных дефектов коронок зубов, состояние их периапикальных тканей; при ретенции отдельных зубов — расположение их зачатков: правильное (в направлении прорезывания) или неправильное; степень формирования коронок и корней зачатков постоянных зубов и аномалии их формы; степень рассасывания корней молочных зубов; соотношения корней молочных и коронок постоянных зубов. Особое внимание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению
клыков и их зачатков, наклонам и смещениям этих зубов, что помогает решить вопрос об удалении отдельных зубов.
При анализе боковых ТРГ учитывают расположение длинной оси боковых зубов, особенно первых премоляров, по отношению к «стресо-оси (по Н. Р. Bimler). С этой целью проводят полуокружность по середине резцового перекрытия, по жевательным поверхностям зубов и через середину суставных головок. Центр этой полуокружности обозначают как точку Се. Ее соединяют с наиболее выпуклой точкой на внутреннем контуре подбородка (точка Me). При гармонично развитом лице и нормально сформированном прикусе такая линия проходит через верхушки первых премоляров и совпадает с их длинной осью. Первые премоляры целесообразно удалять при аномалиях прикуса, сочетающихся с мези-альньм наклоном первых премоляров и пересечением их осей со «стресс»-осью. Такие нарушения могут быть обусловлены мезиаль-ным смещением или наклоном зубов, а также бимаксиллярной протрузией резцов. Оценка величины углов треугольника Твида, образованного франкфуртской горизонталью (FH), мандибуляр-ной плоскостью (МР) и продольной осью нижних центральных резцов (1), помогает при определении показаний к удалению отдельных зубов. В норме, по С. Н. Tweed, угол FHMP равен 20— 30°, угол PHI—650, imp—90 ± 5°; при таких величинах углов удаление отдельных зубов не проводят. При угле FHMP 30—40° оно показано, если угол более 40°, то прогноз лечения неблагоприятный.
А. М. Schwarz, W. Wylie и R. Frankel считают, что метод, предложенный С. Н. Tweed, недостаточно информативен.
Аномалии положения зубов чаще наблюдают в переднем участке верхней челюсти, т. е. в области межчелюстной кости, орто-донтическое воздействие на которую затруднительно. В связи с этим по данным изучения боковых ТРГ оценивают потенциал роста верхней челюсти по отношению к скуловой кости, что определяют по величине субъюгулярного угла. Этот угол образуется при пересечении линий N—А и N—Zy (Zy—нижняя точка скулового отростка на скуловерхнечелюстном шве). Средний размер субъюгулярного угла в период половой зрелости равен 29°. При значительном развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при недоразвитии—меньше (до 19°). При сочетании нарушений величины субъюгулярного угла на ±6° и тесного расположения передних зубов в период завершения активного роста челюстей целесообразно удалять отдельные зубы на верхней челюсти.
Сочетанный метод диагностики, включающий по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, исследование диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, орто-пантомограмм челюстей и боковых ТРГ позволяет уточнить показания к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подлежащие удалению, следует решать
| 18** |
с учетом периодов роста и развития зубочелюстной системы.
L. J Baume изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал следующие закономерности: 1) после раннего удаления первых постоянных моляров соседние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта (пре-моляры—дистально, вторые моляры—мезиально); 2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;
3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально медленнее, чем вторые моляры — мезиально. Причины неодновременного перемещения зубов по L. J. Baume заключаются в следующем: 1) зачатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в окклюзию, 2) смещение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному; 3) зубы с несформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями.
В 1919 г. A. Colyer предложил удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премоляры для коррекции положения клыков. В. Kjellgren назвал такое лечебное мероприятие «последовательной экстракцией», R. Hotz— «управлением прорезывания зубов посредством экстракции». Эффективность такого метода подтвердили Г, К. Спатару, Ф. Я. Хо-рошилкина, Е. Bredy, D. Eismann, С. F. Д. Moorees и др. R. Hotz рекомендовал управлять прорезыванием зубов в основном при аномалиях I класса по Энглю, В. Kjellgren—при сагиттальных аномалиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.
Метод последовательного серийного удаления отдельных зубов или их, групп включает: 1) удаление молочных клыков при неправильном,' прорезывании боковых рездов. При этом происходит саморегуляция положения боковых резцов в результате применения массажа или их положение и аномалию прикуса исправляют с помощью ортрдонтических аппаратов; 2) удаление первых временных моляров'при приближении зачатков первых премоляров к поверхности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание;
3) удаление преждевременно прорезавшихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезывания второго премоляра раньше прорезывания первого, то не следует удалять первый премоляр, так как наступит нежелательное мезиальное смещение второго премоляра и первого постоянного моляра, что уменьшит место в зубной дуге для клыка. Следовательно, в таких случаях первый премоляр нужно удалить после установления в зубную дугу второго премоляра и перед прорезыванием клыка. Если ожидается прорезывание клыка перед прорезыванием второго пермоляра, то необходимо удалить первый премоляр, чтобы создать условия для правильного установления клыка в зубном ряду; 4) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлением в зубных рядах.
Тесное расположение передних зубов является одним из ран-» них признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг. Его следует выявлять у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться путем последовательного серийного удаления зубов предупредить развитие стойких нарушений прикуса и деформаций лица после смены временных зубов постоянными. Этот метод показан при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродентии и малом резцовом перекрытии, открытом прикусе. Начинать лгчениа с применением метода последовательного удаления зубов нужно после прорезывания центральных и боковых резцов на обеих челюстях, т. е. в 7,5—9 лет. Допустимо начинать лечение и в конечном периоде временного прикуса при отсутствии трем между временными зубами и наличии широких коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеолярного отростка При прорезывании каждого широкого резца происходит рассасывание корней двух рядом расположенных временных зубов. В связи с этим возникает недостаток места для последовательно прорезывающихся резцов, а затем клыков.
Метод последовательного удаления отдельных зубов с целью управления прорезыванием остальных показан при следующих условиях.
1. Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si^ — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов в зубной дуге отсутствует или оно недостаточно до '/я ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины. При нейтральном соотношении клыков, первых постоянных моляров и тесном расположении передних зубов целесообразно удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней челюсти, при дистальном прикусе обычно на верхней челюсти, при мезиальном—на нижней.
2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда SI= ==33—34 мм, Si=26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или не хватает на '/а ширины их коронок, а также при тесном расположении зубов и