Наиболее частой причиной расстройства кровообращения в сосудах головного мозга является инсульт: геморрагический (кровоизлияние) или ишемический (тромбоз, эмболия). Геморрагический инсульт, вызванный разрывом сосудов, диапедезом, происходит внезапно. При ишемическом инсульте, обусловленном тромбозом, спазмом сосудов, сосудистая катастрофа развивается медленно. Инсульт и его остаточные явления проявляются парезами и параличами.
Параличи и парезы при инсульте обусловлены поражением двигательных центров и путей. Они носят название центральных, или спастических, характеризуются повышенным тонусом мышц, непроизвольными содружественными движениями (синкинезии), высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов. Поражения пирамидных волокон во внутренней капсуле или пирамидного пучка в мозговом стволе вызывают центральную гемиплегию на противоположной стороне, поражение коры большого мозга — моноплегию. В первое время после инсульта тонус парализованных мышц часто бывает понижен, однако через несколько дней или недель тонус мышц повышается.
Гипертония, или спастичность, мышц является результатом повышения рефлекторного тонуса, что приводит к типичным контрактурам. При пирамидной гемиплегии рука обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе. Кисть и пальцы также находятся в положении сгибания. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Стопа согнута (тыльное сгибание) и повернута подошвой внутрь (супинация).
Синкинезия возникает в паретичных конечностях рефлекторно. Активное сокращение мышц здоровых конечностей сопровождается сокращением мышц парализованных конечностей. Синкинезия усиливает гемиплегические контрактуры. В верхней конечности отмечается сгибание локтевого сустава, кисти и пальцев, а в нижней — усиливается разгибание.
Массаж при центральном параличе проводят для снижения рефлекторной возбудимости спастических мышц, ослабления мышечной контрактуры, активизации растянутых, атрофичных мышц, что способствует восстановлению двигательной функции и трофических нарушений.
Показания. При отсутствии коматозного состояния массаж и лечение положением возможны по разным школам уже на второй день после инсульта, или на 10-15 день.
Противопоказания: нарастание гемипареза, сильная головная боль, боль в области сердца, повышенная температура тела.
Методика.
К назначению массажа при спастическом параличе следует подходить осторожно и доверять его проведение только опытным массажистам. В начальной стадии гемиплегии, когда еще не развилась гипертония мышц, а тонус их понижен, применение каких-либо интенсивных массажных воздействий противопоказано. Прежде чем начать массаж, рекомендуется добиться возможно большего расслабления мышц на больной стороне путем специальных упражнений. Вначале следует проводить упражнения на расслабление мышц здоровой конечности. Затем, придав больному спокойную, удобную позу в положении лежа, обучают его расслаблять мышцы, начиная с дистальных отделов конечности. Это приводит к снижению мышечного тонуса и уменьшению синкинезии. Чтобы не вызывать гиперкинетических рефлексов, массаж рекомендуют производить теплыми руками, а паретичные конечности предварительно согревать.
Некоторые специалисты в первые дни после инсульта для предупреждения или уменьшения трофических нарушений и мышечной контрактуры применяют приемы поглаживания и растирания, стараясь больше массировать разгибатели руки и сгибатели ноги. Для предупреждения контрактуры массаж сочетают с лечением положением. С помощью шин и мешочков с песком конечностям после массажа придают определенное положение. Руку фиксируют при максимальном отведении в плечевом суставе, в положении разгибания локтевого и лучезапястного суставов, несколько суппинированной кисти и максимально разогнутых и разведенных пальцев. Стопу для предупреждения разгибательной контрактуры фиксируют под углом 90°. Время фиксации устанавливается для каждого больного индивидуально.
Опыт лечения больных с постинсультными двигательными расстройствами показал, что массаж в сочетании с лечением положением, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц является средством, способствующим восстановлению нарушенных двигательных функций и профилактике трофических нарушений. При этом в начальном периоде заболевания, чтобы не вызывать нарастания гемипареза, можно пользоваться только приемами поверхностного поглаживания и неинтенсивного растирания. С целью адаптации больного к экстрапроприоцептивным раздражениям рекомендуется сначала массировать здоровую соименную конечность, применяя также приемы, оказывающие успокаивающее, тормозящее влияние на центральную нервную систему. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервно-мышечная возбудимость менее выражена, чем на верхней конечности.
В дальнейшем с повышением тонуса мышц, появлением контрактуры и трофических нарушений массаж в комплексном лечении больных гемиплегиями приобретает все большее значение. Правильно проведенный массаж способствует ослаблению процессов возбуждения в коре большого мозга и снижению возбудимости двигательных клеток передних рогов спинного мозга. В этот период он не должен быть интенсивным. Это имеет значение и для тех больных, которым массаж начинают проводить спустя месяцы и годы после инсульта.
Массаж проводят дифференцированно. Мышцы, в которых тонус повышен, массируют мягкими, нежными приемами поглаживания и растирания в медленном темпе. Растянутые, атрофические, ослабленные мышцы массируют такими же приемами, но более интенсивно, не причиняя, однако, болевых ощущений. При первых процедурах приемы обхватывающего и щипцеобразного поглаживания, а также растирания применяют поверхностно. Массаж сочетают с упражнениями на расслабление мышц и пассивными движениями. При хорошей переносимости применяют нежное разминание: не смещая мышцы, прибегают к приемам валяния, продольного разминания и надавливания. Вначале разминание применяют на растянутых гипотрофированных мышцах, а затем на спастических мышцах. Приемы прерывистой вибрации (похлопывание, поколачивание, рубление и др.) противопоказаны. В то же время можно применять нежную непрерывистую вибрацию с помощью электровибратора, если она не вызывает усиления мышечного тонуса и явлений синкинезии. Если у больного развиваются трофические нарушения костей, связок, сухожилий, суставных сумок, что чаще всего отмечается на кисти, плечевом, голеностопном суставах, массаж проводят после согревания суставов.
Для снижения возбудимости двигательных клеток спинного мозга и воздействия на трофические процессы производят массаж паравертебральных спинномозговых сегментов (в областях S5-S1, L5-L1, D12-D10 для воздействия на нижние конечности и D2-D1, C7-С3 для воздействия на верхние конечности).
Продолжительность массажа при спастическом параличе устанавливают строго индивидуально и она зависит от клинической формы, течения заболевания и реактивности организма больного. Первые массажные процедуры не должны превышать 5-10 мин, в дальнейшем длительность их доводят до 15-20 мин.
В стадии развившейся спастичности мышц можно использовать следующую методику, предложенную Л. Л. Гусевой. Массаж паретичной руки начинают с дистальных отделов. Проводят щипцеобразное поглаживание боковых, ладонной и тыльной поверхностей пальцев, циркулярное поглаживание и легкое растирание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Массаж пальцев завершают пассивными движениями в каждом суставе. Затем массируют тыльную и ладонную поверхности кисти, применяя только поглаживание. Массаж разгибателей предплечья и плеча проводят более энергично, используя поглаживание, растирание и при достаточно развитом мышечном слое — разминание. При массаже разгибателей особое внимание уделяют растиранию сухожилий. Дельтовидную мышцу, обычно растянутую и атрофичную при центральной гемиплегии, массируют приемами поглаживания и энергичным растиранием. Для борьбы с приводящей контрактурой плечевого сустава, обусловленной повышением тонуса большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы, применяют поглаживание и плавное растирание в круговом направлении. Массаж ноги начинают также с дистальных отделов. Спастически сокращенные мышцы массируют нежными приемами поглаживания, растирания и разминания. На паретичные антагонисты воздействуют такими же, но более энергичными приемами.
В связи со значительной утомляемостью паретичных мышц продолжительность массажа должна увеличиваться постепенно — вначале от 5 до 10 мин и затем от 15 до 20 мин. Курс лечения 25-30 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами не менее 10-12 дней.